لپتوسپیروز

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 97/12/20
دسته بندی ها : گوش و حلق و بینی

لپتوسپیروز

لپتوسپیروز همانطور که در همه گیری های بزرگ اخیر در آسیا، آمریکای مرکزی و جنوبی و ایالات متحده نشان داده شد، یک بیماری عفونی در حال گسترش با اهمیت جهانی است. این بیماری توسط لپتوسپیرهای پاتوژن ایجاد می شود و با طیف وسیعی از تظاهرات بالینی، از عفونت غیر آشکار تا بیماری برق آسای کشنده، مشخص می گردد. در شکل خفیف آن لپتوسپیروز ممکن است به صورت یک ناخوشی شبیه آنفلوانزا با علائم سردرد و درد عضلانی تظاهر کند. لپتوسپیروز شدید با زردی، اختلال عملکرد کلیه و تمایل به خونریزی مشخص می شود و بنام سندرم ویل ( Weils syndrome) شناخته می شود (4-1).

عوامل اتیولوژیک

لپتوسپیرها اسپیروکت هایی هستند که به راستۀ لپتوسپیروکتال و خانواده لپتوسپیراسه تعلق دارند. به طور سنتی، جنس لپتوسپیرا شامل دو گونه می باشد: لپتوسپیر اینتروگانس بیماریزا و لپتوسپیر بی فلکس آزاد زیست. عنوان های فعلی آنها به ترتیب عبارتند از لپتوسپیر اینتروگانس سنسولاتو و لپتوسپیر بی فلکس سنسولاتو. امروزه بر اساس تشابه DNA، هفده گونه ژنتیکی از لپتوسپیرهای پاتوژن شناخته شده است. توالی ژنوم 2 سوش منتشر شده است و گزارش ژنوم سایر سوش ها در دست تهیه است. بدون شک این اطلاعات منجر به درک بهتری از پاتوژنز لپتوسپیروز می شود. اگر چه هنوز هم به دلایل بالینی و اپیدمیولوژیک، استفاده از سیستم طبقه بندی بر پایۀ تفاوت های سرولوژیک عملی تر است. لپتوسپیرهای پاتوژن بر اساس ترکیب آنتی ژنی خود، به سرووارهای (Serovars) مختلف تقسیم می شوند، بیش از 250 سرووار، 26 سروگروپ (Serogroup) را تشکیل می دهند (2).

لپتوسپیرها ارگانیسم های مارپیچ، نازک و بسیار متحرک هستند، با انتهای خمیده و دو فلاژل پری پلاسمیک که به آنها امکان نقب زدن به بافت ها را می دهد. این ارگانیسم ها دارای 20-6 میکرومتر طول و حدود 1/0 میکرومتر عرض می باشند. در حد ضعیفی رنگ می گیرند اما می توان آنها را با میکروسکوپ زمینه تاریک و بعد از رنگ آمیزی با اشباع نقره مشاهده نمود. لپتوسپیرها برای رشد احتیاج به محیط و شرایط مخصوص دارند و ممکن است مثبت شدن کشت هفته ها طول بکشد (9-1).

اپیدمیولوژی

لپتوسپیروز یک بیماری مهم مشترک بین انسان و حیوان است که انتشار جهانی داشته و حداقل 160 گونه از پستانداران را گرفتار می سازد. جوندگان، به ویژه موشهای صحرایی، مهمترین مخزن آن هستند، هر چند که سایر پستانداران وحشی و همینطور حیوانات اهلی و حیوانات مزارع نیز ممکن است به این میکروارگانیسم ها آلوده شوند. این میکروارگانیسم ها با میزبان خود رابطه همزیستی برقرار کرده و می توانند برای سال ها در توبول های کلیوی باقی بمانند. بعضی سرووارها عموماً با حیوانات بخصوصی مرتبط هستند (مثلاً ایکتروهموراژیا و کپنهاگنی با موش های صحرایی، گریپوتیفوزا با نوعی موش بنام ووله، هاردژو با گاوها، کانیکولا با سگ ها، و پومونا با خوک ها). اما ممکن است در حیوانات دیگر نیز بیماری ایجاد شود (1،9،10).

در اکثر کشورها به لپتوسپیروز انسانی به اندازه کافی اهمیت داده نمی شود. این عفونت در مناطق استوایی بیشترین شیوع را دارد زیرا علاوه بر آب و هوا، بعضی مواقع وضعیت بهداشتی نامناسب هم به بقاء و گسترش عامل بیماریزا کمک می کند(9).

این بیماری بیشتر موارد در مردها رخ می دهد و حداکثر بروز آن در کشورهای غربی در طی تابستان و پاییز و در مناطق استوایی در طول فصل باران اتفاق می افتد (10). انتقال لپتوسپیرها به انسان ممکن است به دنبال تماس مستقیم با ادرار، خون، بافت های حیوانات مبتلا به عفونت و یا تماس با محیط آلوده صورت گیرد. انتقال انسان به انسان نادر است. از آنجائی که لپتوسپیرها در ادرار دفع می شوند و می توانند تا ماه های زیادی در آب زنده بمانند، آب یک ناقل مهم برای انتقال آنها می باشد. همان طور که در نیکاراگوئه گزارش شده است، هنگام سیل ممکن است اپیدمی های لپتوسپیروز در اثر تماس با آب آلوده شده با ادرار حیوانات مبتلا به عفونت رخ دهد(1).

اطلاعات قابل اعتماد در ارتباط با موربیدیتی و مرگ و میر لپتوسپیروز بتدریج بدست آمده اند. در سال 1999 بیش از 500000 مورد ابتلاء با میزان کشندگی موردی 9/0 تا 9/7 درصد از چین گزارش شد. در برزیل بیش از 28000 مورد ابتلاء در همان سال گزارش شد. اگر چه انسان ها به طور شایع با لیپتوسپیرها آلوده می شوند، ولی تنها درصد کمی از آنها علامتدار شده یا مبتلا به لپتوسپیروز شدید می شوند. در یک مطالعۀ کوهورت در حال انجام در برزیل، 5% از افراد مورد مطالعه آلوده شده اند در حالی که بروز لپتوسپیروز شدید 5/9 از هر 100000 مورد است (9-1).

در ایالات متحده سالانه 40 تا 120 مورد بیمار به CDC گزارش می شود که مطمئناً به طور قابل توجهی کمتر از مقدار واقعی است. برخی گروه های شغلی شامل دامپزشکان، کارگران کشاورزی، کارکنان فاضلاب ها، کارکنان کشتارگاه ها، و کارگران صنایع ماهیگیری در خطر ویژه هستند. چنین افرادی ممکن است لپتوسپیروز را از طریق مواجهه مستقیم یا تماس با آب و خاک آلوده کسب کنند. لپتوسپیروز همچنین در مناطق داخل شهری و حومه شهری با شرایط نامناسب که جمعیت موش ها در آنجا رو به افزایش است نیز دیده شده است. لپتوسپیروز در ساکنین شهری بالتیمور (Baltimore) که گهگاهی با ادرار موش صحرایی تماس داشتند، در یک گزارش مطرح شده است (1).

تماس هنگام تفریح و تماس با حیوانات اهلی نیز منابع مهم لپتوسپیروز هستند. فعالیت های تفریحی آبی مانند قایق رانی، موج سواری، شناکردن و اسکی روی آب، افراد را در معرض خطر قرار می دهد. چنین همه گیری ای به دنبال وقایع ورزشی رخ داده است. برای مثال در سال 1998 همه گیری وسیعی در میان ورزشکاران بعد از یکسری مسابقات سه گانه دو، شنا، دوچرخه سواری در ایالت ایلینویز روی داد. بلع یک یا چند قلپ آب دریاچه یک عامل خطر مهم برای بیماری بود. بارندگی سنگینی که پیش از مسابقات روی داد، همراه با سرازیر شدن آب از زمین های کشاورزی به سوی دریاچه احتمالاً منجر به افزایش میزان آلودگی آب دریاچه به لپتوسپیر گردیده بود. در سال 2000، 80 شرکت کننده در مسابقه استقامتی چند رشته ای اکو- چلنج در برنئو مالزی، دچار لپتوسپیروز شدند. شنا کردن در رودخانه سگاما (Segama) یک عامل خطر مستقل برای عفونت بود (1).

پاتوژنز

پاتوژنز لپتوسپیروز به طور کامل شناخته نشده است. لپتوسپیرها از طریق خراشیدگی های پوست یا غشاء های مخاطی سالم به ویژه ملتحمه، پوشش حلق و نازوفارنکس وارد میزبان می شوند. نوشیدن آب آلوده ممکن است باعث ورود لپتوسپیرها به دهان، گلو یا مری گردد. بعد از ورود ارگانیسم ها، لپتوسپیرمی ایجاد شده و متعاقباً به تمام ارگان های بدن گسترش می یابد. تکثیر ارگانیسم در خون و بافت ها صورت می گیرد و در طی 4 تا 10 روز اول بیماری می توان لپتوسپیرها را از خون و مایع مغزی نخاعی (CSF) جدا نمود. بررسی CSF در این مرحله، نشان دهنده پلئوسیتوز در اکثریت موارد است، اما فقط اقلیتی از بیماران در این مرحله علائم و نشانه های مننژیت را دارند. تمام اشکال لپتوسپیروز می توانند باعث آسیب به دیواره عروق خونی کوچک شوند، این آسیب منجر به واسکولیت همراه با نشت و خروج سلول ها از عروق و هموراژی می گردد. مهمترین ویژگی شناخته شده پاتوژنیک لپتوسپیرها، چسبیدن به سطوح سلولی و سمیت سلولی می باشد (1).

واسکولیت عامل مهمترین تظاهرات بیماری است. اگرچه لپتوسپیرها عمدتاً کلیه ها و کبد را درگیر می کنند، اما هر ارگانی در بدن ممکن است گرفتار شود. در کلیه، لپتوسپیرها به بافت بینابینی، توبول های کلیه و لومن توبولی وارد شده و باعث ایجاد نفریت بینابینی و نکروز توبولی می شوند. هیپوولمی ناشی از دهیدراسیون یا تغییر نفوذپذیری مویرگی ممکن است منجر به نارسایی کلیه گردد. در کبد، نکروز مرکز لوبولی همراه با تکثیر سلول های کوپفر ممکن است دیده شود. با این وجود، نکروز هپاتوسلولر شدید، جزو ویژگی های لپتوسپیروز نمی باشد. درگیری ریه، در اثر خونریزی است و ربطی به التهاب ندارد. تهاجم لپتوسپیرها به عضلات اسکلتی باعث تورم، واکوئوله شدن میوفیبریل ها و نکروز موضعی می گردد. در لپتوسپیروز شدید، واسکولیت در نهایت جریان میکروسیرکولاسیون را مختل کرده و باعث افزایش نفوذپذیری مویرگی و به دنبال آن نشت مایع و هیپوولمی می شود (12-9).

هنگامی که آنتی بادی ها تشکیل شدند، لپتوسپیرها از تمام محل ها در بدن حذف می شوند (به جز چشم، توبول های پروگزیمال کلیه و شاید مغز که ممکن است هفته ها یا ماه ها در این محل ها پایدار بمانند). بقای لپتوسپیرها در مایع زلالیه چشم گاهی باعث ایجاد یووئیت مزمن یا راجعه می گردد. پاسخ ایمنی سیستمیک در حذف، ارگانیسم موثر است، اما ممکن است واکنش های التهابی علامت دار نیز ایجاد نماید. افزایش تیتر آنتی بادی، همزمان با ایجاد مننژیت روی می دهد که نشان دهنده نقش مکانیسم ایمنی در ایجاد آن است. بعد از شروع درمان ضد میکروبی برای لپتوسپیروز یک واکنش جاریش- هرگزایمر مشابه با همان واکنشی که در سایر بیماری های اسپیروکتی رخ می دهد، ممکن است ایجاد شود. اگر چه ایجاد این واکنش در مقالات قدیمی مکرراً گزارش می شد، اما به نظر می رسد در لپتوسپیروز یک رخداد نادر است و قطعاً وقوع آن در این عفونت کمتر از سایر بیماری های اسپیروکتی است(2-1).

تظاهرات بالینی

بسیاری از افراد آلوده به لپتوسپیرا، بدون علامت باقی می مانند. شواهد سرولوژیک از عفونت غیر آشکار قبلی، مکرراً در افرادی که با لپتوسپیر مواجهه داشته اند ولی بیمار نشده اند، دیده می شود. در لپتوسپیروز علامتدار، تظاهرات بالینی از شکل خفیف تا خطرناک یا حتی کشنده متغیر است. بیش از 90% افراد علامتدار به شکل نسبتاً خفیف و معمولاً غیرایکتریک به لپتوسپیروز با یا بدون مننژیت مبتلا می باشند(13-1).

لپتوسپیروز شدید همراه با زردی پیشرفته (سندرم ویل) در 5 تا 10% افراد عفونی دیده می شود. این تفکر که سندرم های بالینی مشخص مربوط به سروگروپ های مخصوصی است، رد شده است، لیکن بعضی سرووارها نسبت به سایرین به سمت ایجاد بیماری شدیدتر تمایل دارند (4).

دوره کمون معمولاً 1 تا 2 هفته است اما محدوده آن 2 تا 20 روز می باشد. به طور تیپیک پس از فاز حاد لپتوسپیرمیک، فاز ایمنی لپتوسپیروریک (Leptospiruric) ایجاد می شود. افتراق بین این فازهای اول و دوم همواره آسان نیست و موارد خفیف تر بیماری، گاهی فاز دوم را ندارند (1).

لپتوسپيروز غير ايكتريك: لپتوسپیروز ممكن است به صورت يك بيماري حاد شبه آنفلوانزا، با تب، لرز، سردرد شديد، تهوع، استفراغ و درد عضلاني تظاهر نمايد. درد عضلاني كه مخصوصاً ساق ها، پشت و شكم را درگير مي كند، يك ويژگي مهم عفونت لپتوسپيرايي است. تظاهرات با شيوع كمتر شامل گلودرد و راش است. بيمار معمولاً سردرد شديد (فرونتال يا رترواربيتال) و گاهي اوقات فتوفوبي دارد. آشفتگي ذهني (mental confusion ) ممكن است ايجاد شود. درگيري ريوي، كه در اكثر بيماران به صورت سرفه و درد قفسه سينه و در موارد كمي با هموپتيزي تظاهر مي كند، ناشايع نيست(14).

شايعترين يافته در معاينه فيزيكي، تب همراه با پرخوني ملتحمه است. يافته هاي با شيوع كمتر عبارتند از حساسيت (Tenderness) عضلاني، لنفادنوپاتي، احتقان حلق، راش، هپاتومگالي و اسپلنومگالي. راش مي تواند به صورت ماكولر، ماكولوپاپولر، اريتماتوز، كهيري يا هموراژيك باشد. زردي خفيف ممكن است ديده شود(14-13).

علائم اكثر بيماران در عرض يك هفته برطرف مي شود. در برخي موارد، بعد از يك دوره 1 تا 3 روزه بيماري عود مي كند. شروع اين فاز دوم (ايمني) همراه با ظهور آنتي بادي هاست. علائم اين مرحله نسبت به فاز اول (لپتوسپيرميك) متغيرتر است. معمولاً اين علائم فقط چند روز باقي مي مانند اما گهگاهي براي هفته ها دوام مي آورند. اغلب تب كمتر مشخص است و درد عضلاني اين مرحله شدت كمتري نسبت به فاز لپتوسپيرميك دارد. يك حادثه مهم در جريان فاز ايمني، ايجاد منن‍ژيت آسپتيك است(3). اگر چه فقط 15% از تمام بيماران علائم و نشانه هاي منن‍ژيت را دارند، اما در بسياري، پلئوسيتوز CSF ديده مي شود. علائم درگيري مننژ معمولاً در عرض چند روز برطرف مي شود اما ممكن است تا هفته ها باقي بماند. همچنين، پلئوسيتوز معمولاً در عرض دو هفته ناپديد مي شود اما گهگاهي تا ماه ها پايدار مي ماند. مننژيت آستپيك در كودكان شايعتر از بزرگسالان است. التهاب عنبيه (Iritis)، التهاب عنبيه و جسم مژگاني (Iridocyclitis) و التهاب مشيميه و شبكيه (Chorioretinitis) (عوارض ديررس كه ممكن است سالها باقي بمانند) مي تواند در هفته سوم ظاهر شود، اما اغلب چندين ماه بعد از بيماري اوليه تظاهر مي نمايند. يك اپيدمي يووئيت در مبتلايان به لپتوسپيروز گزارش شده است. ميزان مرگ و مير در لپتوسپيروز غير ايكتريك پايين است، اگر چه مرگ در اثر خونريزي ريوي در 4/2% بيماران در يك همه گيري در چين رخ داده بود (3-1).

لپتوسپیروز شديد (سندرم ويل): سندرم ويل، شديدترين شكل لپتوسپیروز، با ايكتر، اختلال عملكرد كليه، تمايل به خونريزي؛ درگيري ريوي در بسياري موارد و با ميزان مرگ و مير 5 تا 15% مشخص مي شود. در اروپا اين سندرم معمولاً، اما نه منحصراً، ناشي از عفونت با سرووار ايكتروهموراژيك/ كپنهاگي مي باشد. شروع بيماري تفاوتي با اشكال خفيف تر ندارد، اگر چه زردي و نيز اختلال عملكرد كليوي و عروقي عموماً بعد از 4 تا 9 روز ايجاد مي شوند. هر چند ممكن است درجاتي از رفع تب بعد از هفته اول بيماري ديده شود، اما الگوي دو فازي بيماري كه در لپتوسپیروز غير ايكتريك ديده مي شود در اينجا رخ نمي دهد. زردي در سندرم ويل، كه ممكن است شديد باشد و پوست را به رنگ نارنجي كمرنگ در آورد، معمولاً با نكروز كبدي شديد همراه نيست. مرگ به ندرت در اثر نارسايي كبدي رخ مي دهد. هپاتومگالي و حساسيت در ربع فوقاني راست معمولاً وجود دارد. اسپلنومگالي در 20% موارد ديده مي شود (4).

نارسائي كليه، اغلب در جريان هفته دوم بيماري ايجاد مي گردد. هيپوولمي و كاهش پرفيوژن كليه منجر به ايجاد نكروز حاد توبولر همراه با اليگوري يا آنوري مي شود. گاهي دياليز لازم است، هر چند تعداد قابل توجهي از بيماران بدون دياليز درمان مي شوند. عملكرد كليه ممكن است به طور كامل بهبود يابد(1).

درگيري ريوي اغلب رخ مي دهد. در گروهي از بيماران درگيري ريه، يك تظاهر عمده است كه با سرفه، تنگي نفس، درد قفسه سينه و خلط با رگه خوني و گاهي اوقات هموپتزي يا حتي نارسايي تنفسي تظاهر مي كند. تظاهرات خونريزي دهنده كه در سندرم ويل ديده مي شوند عبارتند از خون دماغ (epistaxis)، پتشي، پورپورا و اكيموز كه به طور شايع ديده مي شوند، در حالي كه خونريزي شديد گوارشي و خونريزي آدرنال يا ساب آراكنوئيد بندرت مشاهده مي شوند(12).

يافته هاي آزمايشگاهي و راديولوژيك

در لپتوسپیروز، كليه ها همواره درگير هستند. يافته هاي مرتبط از تغييرات سديمان ادراري (لكوسيت، اريتروسيت و كست هاي هيالين يا گرانولر) و پروتئينوري خفيف در لپتوسپیروز غير ايكتريك تا نارسائي كليه و ازوتمي در بيماري شديد متفاوت اند(14).

ESR  معمولاً بالاست. در لپتوسپیروز غير ايكتريك، شمارش لكوسيت هاي محيطي در حد 3000 تا 26000 در ميكروليتر همراه با شيفت به چپ است. در سندرم ويل، لكوسيتوز اغلب قابل توجه است. ترومبوسيتوپني خفيف در 50% بيماران رخ مي دهد و همراه با نارسائي كليوي است. برخلاف هپاتيت حاد ويروسي، بيماران مبتلا به لپتوسپیروز به طور تيپيك داراي سطوح سرمي بالاي بيلي روبين و آلكالن فسفاتاز و نيز افزايش خفيفي (تا 200U/L) در سطوح سرمي آمينوترانسفرازها مي باشند. در سندرم ويل، زمان پروترومبين ممكن است طولاني باشد اما با ويتامين K اصلاح مي شود. سطوح افزايش يافتۀ كراتين فسفوكيناز كه در 50% بيماران مبتلا به لپتوسپیروز در طي اولين هفتۀ بيماري ديده مي شود مي تواند در افتراق اين عفونت از هپاتيت ويروسي كمك كننده باشد(1).

هنگامي كه واكنش مننژيال ايجاد مي شود، در ابتدا برتري با لكوسيت هاي پلي مورفونوكلئر است و متعاقباً سلول هاي تك هسته اي افزايش مي يابند. غلظت پروتئين CSF ممكن است بالا باشد، سطوح گلوكز CSF طبيعي است(1).

در لپتوسپیروز شديد، يافته هاي غير طبيعي ريه در راديوگرافي قفسه سينه بيشتر از آن است كه بر اساس معاينه فيزيكي انتظار مي رود. اين يافته هاي غير طبيعي اغلب 3 تا 9 روز بعد از شروع بيماري ايجاد مي شوند. شايعترين يافته راديوگرافيك، يك طرح آلوئولر لكه اي (Patchy) است كه منطبق با خونريزي پراكنده آلوئولي است. يافته هاي غير طبيعي راديوگرافيك اغلب در نواحي حاشيه اي لوب هاي تحتاني ريه ها ديده مي شوند(12).

تشخيص

تشخيص قطعي لپتوسپيروز بر اساس جداسازي ارگانيسم از بيمار، مثبت شدن تست سرمي (Seroconversian) و يا افزايش تيتر آنتي بادي در تست آگلوتيناسيون ميكروسكوپي (MAT) گذاشته مي شود. در ايالات متحده، MAT فقط در CDC انجام مي شود. در مواردي كه شواهد باليني قوياً به نفع عفونت است، يك تيتر آنتي بادي منفرد (بسته به اينكه ابتلا در منطقه اندميك با شيوع پايين يا اندميك با شيوع بالا باشد) در آزمون MAT لازم است. ترجيحاً افزايش چهار برابر يا بيشتر تيتر در نمونه هاي سرمي بين فازهاي حاد و نقاهت ديده مي شود. معمولاً تا هفته دوم بيماري، آنتي بادي ها به سطح قابل اندازه گيري نمي رسند. درمان زودرس مي تواند بر روي پاسخ آنتي بادي تأثير بگذارد (15-1).

آزمون MAT كه در آن از گروهي از سوشهاي زنده لپتوسپيرايي استفاده مي شود و آزمون جذب ايمني وابسته به آنزيم (ELISA) كه در آن از آنتي ژن هاي وسيعاً واكنش دهنده استفاده مي شود، روش هاي سرولوژيك استاندارد هستند. اين تست ها معمولاً فقط در آزمايشگاه هاي بخصوصي در دسترس بوده و جهت تعيين تيتر آنتي بادي و شناسايي احتمالي سروگروپ (Serogroup) و در برخي موارد سرووار (Serovar) درگير در عفونت به كار مي روند (بنابراين استفاده از آنتي ژن هاي سرووارهاي شايع هر منطقه جغرافيايي مهم است). از آنجائي كه معمولاً واكنش متقاطع رخ مي دهد، شناسايي سروگروپ يا سرووار عفوني كننده اغلب غير ممكن است. براي تصميم گيري در مورد شروع درمان نمي توان تست هاي سرولوژيك را مبنا و اساس قرار داد (15).

علاوه بر MAT و ELISA تست هاي سريع متنوعي با ارزش تشخيصي (بعضاً به صورت تجاري در دسترس هستند) نيز ابداع شده اند. اين آزمون هاي سريع كه عمدتاً از روش هاي جريان جانبي آگلوتيناسيون (لاتكس) يا روش ELISA استفاده مي كنند، حساسيت و ويژگي قابل قبولي دارند. تفاوت در اطلاعات گزارش شده، احتمالاً بازتابي از تفاوت در تفسير تست، خطر مواجهه (مجدد) و توزيع سرووار و استفاده از پانل سرمي خطادار مي باشد. اين روش ها نيازي به كشت يا تسهيلات MAT ندارند. با وجود اين در مناطق اندميك، نياز به منبعي از نمونه هاي سرمي جمعيت بومي به عنوان كنترل هاي مثبت يا منفي مي باشد. تكنيك هاي واكنش زنجيره پليمراز (PCR) نيز ايجاد شده اند اما تا به امروز در خارج از آزمايشگاه هاي تحقيقاتي و رفرانس به طور وسيع استفاده نشده اند. لپتوسپیرها را مي توان در 10 روز اول بيماري از خون و يا CSF جدا نمود و از ادرار نيز پس از حدود هفته اول تا چندين هفته قابل جداسازي است. كشت اغلب بعد از 2 تا 4 هفته، در محدوده يك هفته تا 6 ماه مثبت مي شود. گاهي اوقات كشت هاي ادرار تا ماه ها يا سال ها بعد از شروع بيماري مثبت باقي مي مانند. براي جداسازي لپتوسپیرها از مايعات يا بافت هاي بدن، محيط کشت EMJH مفيد است. از محيط هاي فلچر و كورتوف نيز مي توان استفاده نمود. از آنجائي كه لپتوسپیرها در خون آنتي كوآگوله (توسط هپارين، EDTA يا سيترات)، در دماي اتاق تا 11 روز زنده مي مانند، مي توان نمونه ها را به يك آزمايشگاه رفرانس براي كشت ارسال نمود. جداسازي لپتوسپیرها اهميت دارد چرا كه تنها راه شناسايي صحيح سرووار مي باشد. بررسي خون يا ادرار با ميكروسكوپ زمينه تاريك اغلب به تشخيص اشتباه مي انجامد و نبايد مورد استفاده قرار گيرد (15-1).

تشخيص افتراقي

لپتوسپیروز را مي بايست از ساير بيماري هاي تب دار همراه با سردرد و درد عضلاني نظير دانگ (Dengue)، مالاریا، تب روده ای، هپاتیت ویرال، عفونت های هانتاویروسی، و بیماری های ریکتزیایی افتراق داد. به علت شباهت بسیار بین لپتوسپیروز و عفونت های هانتاویروسی از نظر اپیدمیولوژی و تظاهرات بالینی و نیز با توجه به گزارشات مبنی بر عفونت های همزمان توسط هر دو عامل، توصیه می شود در موارد مشکوک به لپتوسپیروز، تست های سرولوژیک هانتاویروس نیز انجام شود. در مواقعی که بیمار دچار بیماری شبیه آنفلوانزا شود که همراه با درد عضلانی شدید غیر متعارف یا مننژیت آسپتیک باشد، تشخیص لپتوسپیروز را باید مد نظر داشت(1).

درمان لپتوسپیروز

با وجودی که در یک بررسی مروری بر روی آنتی بیوتیک های مؤثر در درمان لپتوسپیروز، به علت فقدان شواهد کافی امکان دستیابی به دستورالعمل های مشخص درمانی وجود نداشت، ولی نتایج کارآزمایی های بالینی تصادفی که در این بررسی مروری مطرح شده بودند، نشان می دهد که پنی سیلین و داکسی سیکلین ممکن است داروها سودمندی باشند. با توجه به این موضوع، این آنتی بیوتیک ها، پرکاربردترین هستند. درمان باید تا حد امکان زودتر شروع شود. با وجود این بر خلاف گزارشات قبل، شروع درمان بعد از 4 روز اول بیماری نیز نتیجه بخش می باشد. در موارد خفیف تر باید درمان خوراکی با تتراسیکلین، داکسی سیکلین، آمپی سیلین یا آموکسی سیلین را در نظر داشت. برای موارد شدید لپتوسپیروز تجویز داخل وریدی پنی سیلین G، آموکسی سیلین، آمپی سیلین یا اریترومایسین توصیه می شود. یک کارآزمایی مقایسه ای در مورد اثر بخشی سفتریاکسون و پنی سیلین در درمان لپتوسپیروز شدید، نشان داد که این دو دارو از نظر میزان عوارض و مرگ و میر تفاوت معنی داری ندارند. یک مطالعۀ تصادفی دوسوآگاه دیگر، تجویز غیر خوراکی سفوتاکسیم، پنی سیلین G و داکسی سیکلین را برای درمان موارد مشکوک به لپتوسپیروز شدید با هم مقایسه کرد. در میان 264 بیماری که لپتوسپیروز آنها با آزمون سرولوژی یا کشت تأیید شده بود، میزان مرگ و میر 5% بود. تفاوت معنی داری بین آنتی بیوتیک ها از نظر مرگ و میر همراه، قطع تب یا زمان لازم برای رفع یافته های آزمایشگاهی غیر طبیعی، وجود نداشت. از این رو، داکسی سیکلین، سفوتاکسیم یا سفتریاکسون جایگزین های قابل قبولی برای پنی سیلین G در موارد لپتوسپیروز شدید هستند (2-1).

پیشگیری

به افرادی که به واسطه شغل شان یا در جریان فعالیت های تفریحی در آب، احتمالاً در معرض لپتوسپیرها بوده اند باید در مورد خطرات آن اطلاع داده شود. اقدامات لازم جهت کنترل لپتوسپیروز عبارتند از؛ اجتناب از تماس با ادرار و بافت های حیوانات مبتلا به عفونت، واکسیناسیون حیوانات و کنترل جوندگان.

واکسن حیوانی که در یک منطقه استفاده می شود باید حاوی سرووارهای موجود در آن منطقه باشد. متأسفانه در برخی حیوانات واکسینه شده نیز لپتوسپیر در ادرار دفع می شود. واکسیناسیون انسانی با سرووارهای شایع هر منطقه در برخی کشورهای اروپایی و آسیایی اجرا شده و مؤثر بوده است. اگر چه یک کارآزمایی با مقیاس وسیع در زمینۀ واکسیناسیون انسانی از کوبا گزارش شده است، اما به دلیل اینکه اطلاعات درباره جزئیات طراحی مطالعه کافی نمی باشد، نمی توان هیچ نتیجه ای در مورد اثر بخشی و واکنش های نامطلوب آن ارائه داد. کموپروفیلاکسی با داکسی سایکلین (200 میلی گرم یکبار در هفته) تا اندازه ای مؤثر شناخته شده است، اما فقط در موارد نادری که تماس کوتاه مدت پایدار وجود دارد اندیکاسیون دارد(1).



6 7

مقالات پیشنهادی

لپتوسپیروز

لپتوسپیروز

آنفلوآنزا

آنفلوآنزا

سردرد

سردرد

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.