خونریزی گوارشی

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/23
دسته بندی ها : بیمارستان

1.              مقدمه

 

1.1.            خونریزی گوارشی

خونریزی از مجرای معدی روده ای (گوارشی) ممکن است به 5 شکل تظاهر یابد. هماتمز استفراغ خون روشن یا «به رنگ قهوه» است. ملنا به مدفوع سیاه، قیرمانند و بدبو اطلاق می شود. هماتوشزی  به دفع خون روشن یا قهوه ای رنگ از رکتوم گفته می شود. خونریزی گوارشی مخفی در غیاب خونریزی آشکار و با بررسی مدفوع از نظر خون مخفی و یا وجود فقر آهن مشخص می شود. سرانجام، بیماران ممکن است تنها با نشانه های از دست دادن خون یا کم خونی نظیر سیاهی رفتن چشم، غش کردن (سنکوپ)، آنژین یا تنگی نفس مراجعه کنند(1).

1.2.             منابع خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی

در ایالات متحده و اروپا، میزان بروز سالانه بستری های بیمارستانی به دلیل خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی (UGIB) تقریباً 1/0 % و میزان مرگ و میر در حدود 5 تا 10 درصد است. بیماران به ندرت به واسطه از دست دادن خون فوت می کنند؛ در عوض، علت اصلی مرگ آنها، تشدید سایر بیماریهای زمینه ای می باشد. میزان مرگ و میر بیماران زیر 60 سال در غیاب بیماریهای مهم همزمان کمتر از 1% است. عوامل مستقلی که احتمال خونریزی مجدد و مرگ بیماران بستری شده به دلیل UGIB را پیش بینی می کنند، عبارتند از افزایش سن، بیماریهای همزمان، و اختلال همودینامیک (تا کی کاردی یا افت فشارخون)(2).

زخمهای پپتیک شایعترین علت خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی بوده و تقریباً نیمی از موارد را در بر می گیرند. نسبت موارد ناشی از مصرف داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی  در حال افزایش است و در مقابل، شیوع موارد عفونت هلیکوباکتر پیلوری روبه کاهش می باشد. پارگی های مالوری- وایس مسؤول تقریباً 5 تا 10 درصد از موارد هستند. نسبت بیماران دچار خونریزی از واریسها از حدود 5 تا 40 درصد (بر حسب جمعیت مورد مطالعه) متغیر است. گاستروپاتی خونریزی دهنده یا فرسایشی (اروزیو) (مثلاً به دلیل مصرف NSAID ها یا الکل) و از وفاژیت فرسایشی (اروزیو) در اغلب موارد باعث خونریزی خفیف می شوند اما خونریزی شدید در این موارد، نادر است(3).

1.2.1.         زخمهای پپتیک:

 علاوه بر تظاهرات بالینی، مشخصات زخم در آندوسکوپی می تواند اطلاعات مهمی را درباره پیش آگهی در اختیار گذارد.  از بیماران مبتلا به خونریزی فعال یا یک رگ قابل مشاهده بودن خونریزی، بعداً دچار خونریزی بیشتر می شوند که جراحی فوری نیاز خواهد داشت (اگر اقدامات محافظه کارانه مؤثر نباشند). در این بیماران درمان آندوسکوپیک با الکتروکوآگولاسیون دو قطبی، پروب حرارتی یا تزریق مواد مختلف (مانند الکل خالص، اپی نفرین 1:10.000) و یا بستن رگ موجب کاهش خونریزی، مدت اقامت در بیمارستان، میزان مرگ و میر و هزینه ها می شود. در مقابل، بیمارانی که قاعده زخم در آنها فاقد رگ می باشد، دچار خونریزیهای مکرر نخواهند شد. در صورتی که علت دیگری برای بستری کردن این بیماران وجود نداشته باشد، پس از تثبیت وضعیت همو دینامیکی می توان در همان روز اول آنها را ترخیص نمود. بیمارانی که رگی در قاعده زخم خود دارند، معمولاً باید 3 روز در بیمارستان بستری شوند، زیرا اکثر موارد عود خونریزی در طی 3 روز روی می دهد(4).

کارآزمایی های شاهد دار تصادفی شده ثابت کرده اند که انفوزیون مداوم دوز بالای مهارکننده های پمپ پروتون (PPI) به صورت وریدی، مثلاً امپرازول (دوز یکباره  و سپس انفوزیون ) که برای افزایش  درون معده و رساندن آن به بیشتر از 6 و تحکیم لخته مصرف شده بود، باعث کاهش خونریزی های بعدی و مرگ و میر گردید، و این اثر بعد از درمان اندوسکوپیک مناسب در بیماران مبتلا به زخم های پرخطر (خونریزی فعل، رگ مشهود بدون خونریزی، و لخته چسبیده به زخخم) آشکار بود. در مقایسه با شروع درمان پس از شناسایی زخم های پرخطر در آندوسکوپی، شروع درمان از ابتدا در تمام بیماران مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی، باعث کاهش ویژگی های پر خطر می شود اما تأثیر قابل ملاحظه ای بر بهبود پی آمدهایی نظیر تکرار خونریزی، نیاز به تزریق خون، یا مرگ و میر نخواهد داشت.

تقریباً  بیماران مبتلا به خونریزی از زخم پپتیک، اگر با روش های پیشگیری درمان نشوند در طی 1 تا 2 سال بعد دچار عود خونریزی می شوند. پیشگیری از عود خونریزی بر سه عامل اصلی در بیماریزایی زخم استوار: هلیکوباکترپیلوری، NSAID ها و اسید. ریشه کنی عفونت هلیکوباکترپیلوری در این گروه از بیماران، احتمال خونریزی مجدد را به شدت کاهش داده و به کمتر از 5% می رساند(5). در صورتی که یک زخم خونریزی دهنده در بیمار تحت درمان با NSAID تشکیل شود، حتی الامکان مصرف دارو باید متوقف گردد. اگر مصرف NSAID اجتناب ناپذیر باشد، درمان باید با تجویز یک مهارکننده انتخابی سیکلواکسیژناز 2 (Coxib) (COX-2) همراه با یک مهارکننده پمپ پروتون آغاز شود. با این حال در بیماران پرخطر ( که به تازگی دچار خونریزی از زخم شده اند)، درمان همزمان با PPI به تنهایی یا استفاده از یک coxibبه تنهایی، میزان سالیانه خونریزی مجدد را تقریباً به 10% می رساند در حالی که ترکیب یک coxib و PPI کاهش قابل ملاحظه ای بیشتری در عود خونریزی از زخم پپتیک ایجاد می کند. بیماران دچار بیماری قلبی- عروقی که با مصرف دوز پایین آسپرین دچار خونریزی از زخم پپتیک شده اند، باید هر چه زودتر پس از پایان حمله خونریزی، مصرف آسپرین را آغاز کنند (مثلاً کمتریا مساوی 7 روز بعد). نتایج یک کارآزمایی تصادفی شده نشان می دهد عدم آغاز مصرف آسپرین با تفاوتی اندک در میزان خونریزی مجدد همراه است(5% در مقابل 10% در دوره 30 روزه) اما میزان مرگ و میر در روزهای 30 (9% در مقابل 1%) و 8 هفته (13% در برابر 1%) نسبت به گروهی که مصرف آسپرین را بلافاصله آغاز کردند، به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بیمارانی که زخم خونریزی دهنده در آنها با هلیکوباکترپیلوری یا NSAID ها مرتبط نباشد، باید برای زمانی نامحدود تحت درمان با دوز کامل داروهای ضد ترشح اسید قرار گیرند(6).

1.2.2.        پارگیهای مالوری- وایس:

 این بیماران در حالت کلاسیک، دارای سابقه استفراغ، عق زدن یا سرفه پیش از هماتز (به ویژه در افراد معتاد با الکل) هستند. خونریزی از این پارگیها که معمولاً در سمت معدی پیوستگاه معده مری قرار دارند، خود به خود در 80 تا 90 درصد از بیماران متوقف شده و تنها در صفر تا 7% از آنها عود می کند. درمان آندوسکوپیک در خونریزی فعال پارگیهای مالوری- وایس مؤثر است. درمان آنژیوگرافیک با آمبولیزاسیون و درمان جراحی و دوختن پارگی به ندرت لازم می شود. واریسهای مری. پیش آگهی بیماران مبتلا به واریسهای خونریزی دهنده از سایر بیماران دچار خونریزی از بخش فوقانی دستگاه گوارش بدتر است. درمان آندوسکوپیک در خونریزی حاد باعث کاهش خونریزی شده و جلسات بعدی درمان آندوسکوپیک به منظور درمان قطعی واریسهای مری، تا حد زیادی احتمال خونریزی مجدد و مرگ و میر را کاهش می دهد. بستن عروق به کمک آندوسکوپ، درمان آندوسکوپیک انتخابی برای واریسهای مری است، زیرا در مقایسه با اسکلروتراپی، عود خونریزی متعاقب آن کمتر است، با میزان مرگ و میر کمتری مواجه می باشد، عوارض موضعی کمتری دارد و به جلسات آندوسکوپی کمتری برای درمان قطعی واریسها نیازمند است(7).

درمان خونریزی حاد با اکترئوتاید (50 میکروگرم یکجا و 50 میکروگرم در ساعت انفوزیون داخل وریدی به مدت 2 تا 5 روز) در صورتی که با درمان آندویکوپیک همراه شود، ممکن است به مهار خونریزی کمک کند؛ سایر داروهای مؤثر بر عروق نظیر سوماتوستاتین و Terlipressin که در خارج از آمریکا موجوداند نیز داروهای موثری هستند. درمان آنتی بیوتیکی (مثل سفتریاکسون) نیز برای بیماران مبتلا به سیروز که با خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی تظاهر می کنند، توصیه می شود، چون آنتی بیوتیکها عفونتهای باکریایی و مرگ و میر این بیماران را کاهش می دهند. در دراز مدت، درمان با مسدود کننده های غیر انتخابی بتا می تواند احتمال عود خونریزی از واریسهای مری را کاهش دهد. درمان دراز مدت با مسدود کننده های بتا به همراه بستن عروق با آندوسکوپ، برای پیشگری از عود خونریزی از واریس های مری توصیه می شود.

  در بیمارانی که خونریزی در آنها،  علیرغم تجویز داروها و درمان آندوسکوپیک ادامه یافته یا عود می کند، درمان تهاجمی تر با ایجاد  شانت باب- سیستمیک داخل کبدی از  طریق ورید وداجی(TIPS) الزامی است،. در مطالعات قبلی مشاهده  شده بود در اغلب بیماران در طی 1 تا 2 سال  پس از TIPS، تنگی شانت روی داده و درمان مجدد برای رفع تنگی شانت ضروری خواهد بود، گرچه استفاده از استنت های پوشش دار ظاهراً سبب کاهش تقریباً 50 درصدی اختلال عملکرد شانت در دو سال اول می شود. در یک مقایسه تصادفی شده میان TIPS و شانت طحالی- کلیوی دیستال در بیماران سیروتیکی که بر اساس رده بندی Child-Pugh  در گروه A و B قرار داشتند و به خونریزی مقاوم از واریس مبتلا بودند، هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای از نظر خونریزی مجدد، آنسفالوپاتی، یا بقا میان این دو گروه مشاهده نشد، ولی میزان نیاز به مداخله مجدد در گروه TIPS بسیار بالاتر بود (82% در مقایسه با 11%). بنابراین جراحی جهت کاهش فشار خون باب ممکن است در افراد دچار سیروز جبران شده و خفیف تر به عنوان یک گزینه درمانی مطرح باشد.افزایش فشار خون باب می تواند عامل خونریزی از واریس های معدی، واریس های روده باریک و بزرگ، و گاستروپاتی و آنترکولوپاتی هیپرتانسیو باب باشد.

افزایش فشار خون باب می تواند عامل خونریزی از واریس های معدی، واریس های روده باریک و بزرگ، و گاستروپی و آنتروکولوپاتی هیپرتانسیو باب باشد(8).

1.2.3.       گاستروپاتی (گاستریت) خونریزی دهنده و سایش (اروزیو):

گاستروپاتی (که غالباً گاستریت نامیده می شود) خونریزی دهنده و سایشی به خونریزیها و سایشهای زیر اپی تلیالی اطلاق می شود که در آندوسکوپی مشاهده می شوند. اینها ضایعات مخاطی بوده و لذا باعث خونریزی شدید نمی شونهد. این ضایعات در وضعیتهای بالینی مختلف ایجاد می شوند که مهمترین آنها عبارتند از مصرف NSAIDها، الکل و استرس. نیمی از بیمارانی که تحت درمان درازمدت با NSAIDها هستند، دچار فرسایشهای مخاطی بوده (15 تا 30 درصد دچار زخم هستند) و تا 20% از معتادین به الکل که دچار خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی هستند، شواهدی از خوردگیها یا خونریزیهای زیرا پی تلیالی دارند.

آسیب مخاط معدی به واسطه استرس، تنها در بیماران شدیداً بدحال روی می دهد: ضربه شدید، جراحی وسیع، سوختگی بیش از  سطح بدن، بیماری عمده داخل جمجمه و بیماریهای وخیم طبی (وابستگی به دستگاه تهویه مصنوعی، اختلالات انعقادی). خونریزی قابل توجه احتمالاً تا پیش از زخم شدگی روی نخواهد داد. میزان مرگ و میر در این بیماران به دلیل اختلال زمینه ای خطرناک، کاملاً بالا است(9).

در سالهای اخیر، میزان بروز خونریزی از آسیب یا زخم شدگی مخاط معدی به واسطه استرس به شدت کاهش یافته است که علت اصلی آن، مراقبت بهتر از بیماران شدیداً بدحال است. در بیماران فوق الذکر می توان پیشگیری دارویی از خونریزی را مد نظر گرفت. اثربخشی تجویز داخل وریدی آنتاگونیستهای گیرنده  در کارآزمایی های متعدد به اثبات رسیده است؛ این درمان مؤثر تر از سوکرالفات است، ولی نسبت به سوسپانسیون فوری رهش داروهای PPI که از طریق لوله بینی- معده ای تجویز می شود، برترب ندارد. درمان پیشگیری کننده از موارد خونریزی می کاهد، اما تأثیری بر کاهش موارد مرگ و میر ندارد(10, 11).

1.2.4.        سایر علل:

سایر علل نادرتر خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی عبارتند از دئودینت فرسایشی، نئوپلاسمها، فیستولهای آئورت- روده، ضایعات عروقی [از جمله تلانژیکتازیهای خونریزی دهنده ارثی (اوسلر- وبر- رندو) واکتازی عروق آنتروم معده (معده هندوانه ای»)]، ضایعه Dieulafoy (که در آن یک رگ نابجا در مخاط از طریق یک نقص مخاطی ته سنجاقی خونریزی می کند)، گاستروپاتی ناشی از پرولاپس(پرولاپس بخش پروگزیمال معده به داخل مری به واسطه اوغ زدن به ویژه در معتادین به الکل) hemobilia   وhemosuccus وpancreaticus (خونریزی از مجرای صفراوی یا مجرای لوزالمعدی).

1.3.             منابع خونریزی از روده باریک

تشخیص منابع خونریزی از روده باریک(محلهایی فراتر از دسترسی آگندوسکوپهای استاندارد) دشوار بوده و مسؤول درصد بالایی از منابع ناشناخته خونریزی از دستگاه گوارش هستند. خوشبختانه خونریزی از روده باریک ناشایع است. شایعترین علل عبارتند از اکتازیهای عروقی و تومورهای (نظیر آدنوکارسینوم، لیومیوم، لنفوم، پولیپها ی خوش خیم، کارسینوئید، متاستازها و لیپوم و سایش ها و زخم های ناشی از مصرف NSAID). سایر علل نادرتر عبارت اند از بیماری کرون، عفونتها، ایسکمی، و اسکولیت، واریسهای روده باریک، دیورتیکولها، دیورتیکول مکل، کیستهای ناشی از دوشاخه شدگی روده، و درهم فرورفتگی روده.

دیورتیکول مکل شایعترین لت خونریزی قابل توجه از دستگاه گوارش تحتانی (LGIB) در اطفال می باشد که شیوع آن به عنوان یکی از علل خونریزی، با افزایش سن کمتر می شود. در بزرگسالان پیش از 40 تا 50 سالگی، تومورهای روده باریک علت اصلی خونریزی گوارشی با منشأ ناشناخته هستند. در حالی که پس از 50 تا 60 سالگی، اکتازیهای عروقی و ضایعات ناشی از مصرف NSAID، علل شایعتر می باشند(12).

اکتازهای عروقی را باید در صورت امکان به وسیله آندوسکوپی درمان نمود. در صورتی که درمان آندوسکوپیک موفقیت آمیز نبوده و اکتازیهای عروقی مدود به یک قسمت از روده باریک باشند، از درمان جراحی می توان استفاده کرد؛ ترکبات استروژن/پروژسترون برای اکتازی های عروقی به کار رفته اند، ولی یک کارآزمایی دوسویه کور نشان داد که این درمان هیچ فایده ای برای پیشگیری از خونریزی مجدد ندارد. ضایعات منفرد نظیر ترمو، دیورتیکول یا دو شاخه شدگی عموماً به کمک جراحی خارج می شوند(12).

1.4.             منابع خونریزی از کولون

موارد بستری به واسطه خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی بیشتر 20% از بستری به دلیل خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی بیشتر است. بواسیر احتمالاً شایعترین علت خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی می باشد؛ شقاقهای مقعد باعث خونریزی خفیف و درد می شوند. اگر این دو اختلال موضعی مقعد (که به ندرت علت بستری شدن بیمار هستند) کنار گذاشته شوند، شایعترین علل خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی در بزرگسال عبارتند از: دیورتیکولها، اکتازیهای عروقی (به ویژه در کولون پروگزیمال پس از 70 سالگی)، نئوپلاسمها (عمدتاً آدنوکارسینوم) و کولیت (عمدتاً به دلیل عفونتها یا بیماری التهابی نهانزاد روده و گاه متعاقب ایسکمی یا پرتوتابی). علل ناشایع عبارتند از: خونریزی پس از پولیپکتومی، سندرم زخم رکتوم منفرد، زخمها یا کولیت ناشی از مصرف NSAID، ضربه، واریسها (عمدتاً در رکتوم)، هیپرپلازی ندولی لنفوئید، واسکولیت و فیستولهای آئورت- کولون. در اطفال و نوجوانان، شایعترین علل خونریزی قابل توجه کولون عبارتن اند از : بیماری التهابی روده و پولیپهای کودکی.

خونریزی دیورتیکولی به صورت ناگهانی آغاز می شود، ممولاً بدون درد است، گاه وسیع می باشد و در اغلب موارد از کولون راست منشأ می گیرد؛ خونریزی خفیف و مخفی، مشخص کننده نیست. بر اساس گزارشات بالینی، خونریزی از دیورتیکولهای کولونی در نزدیک به 80% از موارد خود به خود متوقف می شود و در 20 تا 25 درصد از بیماران عود می کند. وازوپرسین داخل شریانی یا آمبولیزاسیون با روش فوق انتخابی، خونریزی را در اکثر بیماران متوقف می کند. در صورت عود یا تداوم خونریزی، خارج کردن آن بخش از روده به کمک جراحی اندیکاسیون خواهد داشت(13).

خونریزی از اکتازیهای عروقی کولون راست در سالمندان می تواند مخفی یا آشکار باشد؛ این خونریزی در اغلب موارد مزمن بوده و تنها در موارد نادری باعث بر هم خوردن تعادل همودینامیک می شود. در اکتازیهای عروقی، زخمهای خونریزی دهنده و خونریزی پس از پولیپکتومی می توان از درمان هموستاتیک به کمک آندوسکوپی بهره گرفت، در حالی که برای پولیپکتومی می توان از درمان هموستاتیک به کمک آندوسکوپی بهره گرفت، درحالی که برای پولیپهای خونریزی دهنده کولون حتی الامکان از پولیپکتومی آندوسکوپیک استفاده می شود . درمان جراحی عموماً در مواردی از خونریزی شدید، پایا یا عود کننده از بسیاری از منابع کولونی خونریزی گوارشی به کار می رود که قابل درمان به کمک داروها، آنژیو گرافی یا آندوسکوپی نباشند(14).

1.5.             رویکرد به بیمارخونریزی گوارشی

اندازه گیری ضربان قلب و فشار خون بهترین راه برای بررسی اولیه وضعیت بیمار مبتلا به خونریزی از دستگاه گوارش است. از نظر بالینی، خونریزی شدید موجب تغییرات وضعیتی در ضربان قلب یا فشار خون، تا کیکاردی و در نهایت، افت فشارخون در حالت درازکش می شود. در مقابل، هموگلوبین در خونریزی حاد از دستگاه گوارش بلافاصله افت نمی کند که علت آن، کاهش همزمان پلاسما و سلولهای سرخ خون است (یعنی «بیماران کل خون را از دست می دهند»). بنابراین در آغاز یک خونریزی شدید، هموگلوبین ممکن است طبیعی باشد یا تنها اندکی کاهش یابد. با ورود مایع خارج عروقی به فضای عروقی برای جبران حجم، هموگلوبین افت می کند، ولی این فرایند ممکن است تا 72 ساعت قابل تشخیص نباشد. در بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی آهسته و مزمن ممکن است مقادیر هموگلوبین علیرغم فشار خون و ضربان قلب طبیعی، بسایر پایین باشد. پس از ایجاد کم خونی- فقرآهن، میانگین حجم گویچه ای کاهش یافته و پنهای توزیع سلولهای سرخ خون افزایش خواهد یافت(15).

1.6.              افتراق خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی:

هماتز نشانگر یک منبع فوقانی برای خونریزی از دستگاه گوارش (بالاتر از رباط تریتز) است. ملنا نشان می دهد که خون حداقل 14 ساعت (تا 5-3 روز) در دستگاه گوارش بوده است. به این ترتیب، هر قدر محل خونریزی پروگریمال تر باشد، احتمال ملنا بیشتر خواهد بود. هماتوشزی معمولاً نمایانگر یک منبع تحتانی برای خونریزی از دستگاه گوارش است، هر چند یک ضایعه فوقانی نیز ممکن است آن قدر سریع خونریزی کند که فرصت کافی برای اقامت خون در روده و ایجاد ملنا وجود نداشته باشد. هر گاه هماتوشزی ناشی از خونریزی دستگاه گوارش فوقانی باشد، همراه با برهم خوردن تعادل همودینامیکی و افت هموگلوبین خواهد بود. ضایعات خونریزی دهنده روده باریک می توانند به صورت ملنا یا هماتوشزی ظاهر شدند.   سایر شواهدی که به نفع خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی هستند، عبارت اند از: تشدید صداهای روده ای و افزایش BUN (به دلیل کاهش حجم پلاسما و جذب پروتئنهای خون از روده کوچک).

آسپیراسیون نازوگاستریک غیر خونی می تواند تا 18% از موارد خونریزی دستگاه فوقانی دیده شود که معمولاً با منشأ دوازدهه است. حتی محتویات  به رنگ صفرا نمی تواند خونریزی از یک ضایعه پس از پیلور را رد کند، زیرا گزارش صفرا در آسپیراسیون در حدود 50% از بیماران صحیح نیست. بررسی محتویات آسیپراسیون که در ظاهر خونی نیستند، از نظر وجود خون مخفی فاقد ارزش بالینی است(15, 16).

1.7.             ارزیابی تشخیصی بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی:

به کمک شرح حال و معاینه فیزیکی معمولاً نمی توان منشأ خونریزی گوارشی را تشخیص داد. روش تشخیصی انتخابی در بیماران دچار خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی، آندوسکوپی فوقانی است که باید فوراً در بیماران مبتلا به ناپایداری همودینامیکی (افت فشارخون، تا کیکاردی یا تغییرات وضعیتی ضربان قلب یا فشار خون) انجام گیرد. همچنین آندوسکوپی در مراحل ابتدایی خونریزی خفیف برای انتخاب روش درمانی توصیه می شود. بیماران دچار خونریزی شدید و یافته های آندوسکوپیک پرخطر (واریسها، زخمهای دچار خونریزی فعال یا همراه با یک رگ قابل رؤیت) می توانند تحت درمان هموستاتیک به کمک آندوسکوپی قرار گیرند، در حالی که افراد واجد ضایعات کم خطر (زخمهای با قاعده تمیز، پارگیهای مالوری- وایس بدون خونریزی، گاستروپاتی فرسایشی یا خونریزی دهنده) در صورتی که علایم حیاتی و هموگلوبین آنها طبیعی باشد و درچار سایر بیماریهای زمینه ای نباشند، می توانند ترخیص شوند(17).

1.7.1.        خونریزی گوارشی با منشأ ناشناخته

خونریزی گوارشی با منشأ ناشناخته، خونریزی پایا یا عودکننده ای است که به کمک روشهای معمول آندوسکوپیک یا رادیوگرافی با ماده حاجب، منبعی را برای آن نمی توان شناسایی کرد؛ این نوع خونریزی می تواند آشکارا (مثل ملنا، هماتوشزی) یا مخفی (کم خونی کمبودآهن) باشد. رهنمودهای کنونی، آنژیوگرافی را به عنوان روش ارزیابی اولیه برای موارد خونریزی شدید با منشأ ناشناخته توصیه می کنند و روش اندوسکوپی کپسولی با ویدیو را که بررسی تمام طول روده باریک را امکانپذیر می سازد، برای سایر موارد پیشنهاد می نمایند. آنتروسکوپی رانشی به کمک یک آنتروسکوپ ویژه یا یک کولونوسکوپ اطفال که برای مشاهده کل دوازدهه و بخشی از ژژونوم به کار می رود، نیز به عنوان روش ارزیابی اولیه می تواند استفاده شود. بازبینی سیستماتیک 14 کارآزمایی که آنتروسکوپی رانشی را با روش کپسولی مقایسه می کردند، " یافته های بالینی قابل ملاحظه ای " را به ترتیب در 26% و 56% از بیماران در این روشها نشان داد. اما، عدم کنترل بر کپسول مانع از دستکاری و مشاهده کامل روده می شود؛ به علاوه، امکان نمونه برداری بافتی و مداخلات درمانی وجود ندارد.

اگر آندوسکوپی با کپسول، مثبت باشد، درمان براساس یافته های به دست آمده (مثلاً لاپاروسکوپی، انتروسکوپی) انجام می شود. اگر آندوسکوپی با کپسول منفی باشد، بر اساس توصیه های جدید می توان بیمار را تحت نظر گرفت گرفت و یا اگر شرایط بالینی ایجاب نماید (مثلاً خونریزی مجدد، نیاز به انتقال خون یا بستری در بیمارستان) بررسی های بیشتر انجام داد. تکنیک های جدیدتر آندوسکوپی (مانند آنتروسکوپی با بالون مضاعف، با بالون منفرد و چرخشی) به پزشک اجازه می دهد قسمت زیادی یا تمام طول روده باریک را بررسی نموده، نمونه تهیه کند و در صورت لزوم ضایعات را درمان نماید. امروزه، تکنیک های جدیدتر تصویر برداری (انتروگرافی MR,CT) به طور شایع به جای روش های قدیمی تر رادیوگرافی مخصوص روده باریک (مثل انتروکلایزیس) بکار می روند. سایر تست هایی که به کار می روند عبارتند از: سینتی گرافی سلولهای سرخ خون نشاندار با تکنتیوم؛ آنژیوگرافی، که حتی پس از اتمام خونریزی می تواند مفید باشد، زیرا به تشخیص ناهنجاریها یاد تومورهای عروقی کمک می کند؛ و سینتی گرافی با پرتکنتات تکنتیوم برای تشخیص دیورتیکول مکا (به ویژه در بیماران جوان). هنگامی که تمامی آزمونها در بیماران مبتلا به خونریزی پایا یا عود کننده شدید و نیازمند انتقال خون مکرر منفی باشند، آندوسکوپی حین جراحی، اندیکاسیون خواهد داشت(18).

 

 

 


6 7

مقالات پیشنهادی

بیهوشی عمومی

بیهوشی عمومی برای انجام اعمال جراحی روی اندام ها در بیمارانی که سابقه بیماری های قلبی عروقی و سایر بیماری های سیستمیک دارند.

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

کُزاز

کُزاز

خونریزی گوارشی

خونریزی گوارشی

بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری

تب مالت

تب مالت

ریفلاکس

ریفلاکس

بيماري هاي كليوي

بيماري هاي كليوي

هپاتیت

هپاتیت

فتق

فتق

تیروئید

تیروئید

آويشن شيرازي

آويشن شيرازي

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.