بی اختیاری ادراری

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/23
دسته بندی ها : بیمارستان

1.1.         کلیات

بی اختیاری ادراری را می توان به دو گروه بی اختیاری با اشکالات مجرا و خارج مجرا تقسیم نمود. بی اختیاری نوع اول به دلیل اختلال مثانه یا اسفنگتر است. اختلالات شناحتی و عدم تحرک اگرچه جزء علل مستقیم بی اختیاری نیستند اما می توانند به عنوان فاکتور مستعد کننده در نظر گرفته شوند. علل خارج مجرایی بی اختیاری ادرار شامل وجود حالب اکتوپیک که به واژن باز می شود و یا فیستول ادراری است. از نقطه نظر فیزیولوژیک اختلالات اسفنگتری که باعث بی اختیاری ادراری می شوند به دو نوع کلی تقسیم می گردند : 1) افزایش دامنه حرکت (Hypermobility) مجرا، 2) نارسایی اسفنگتر داخلی (Intrinsic Sphincter Deficiency) (‏‏5).

در افزایش دامنه حرکت مجرا اختلال اصلی در ضعف عملکرد عضلات کف لگن است. هنگام افزایش فشار داخل شکم، نزول چرخشی گردن مثانه و قسمت فوقانی مجرا اتفاق می افتد. اگر در این حالت مجرا باز شود اصطلاحا بی اختیاری نوع استرسی (Stress urinary incontinence) ایجاد می شود. البته باید متذکر شد که صرف وجود هایپر موبیلیتی مجرا برای تشخیص کافی نیست، زیرا این حالت اغلب در زنانی هم که دچار بی اختیاری نیستند وجود دارد، مگر اینکه ریزش ادرار از لحاظ عینی (objective) نیز اثبات شود. نارسایی اسفنگتر داخلی نشانگر عملکرد بد اسفنگتر داخلی مجرا است. از لحاظ بالینی علل شایع ایجاد کننده نارسایی اسفنگتری عبارتند از: الف)به دنبال صدمات ناشی از جراحی مجرا، واژن یا ناحیه گردن مثانه، ب) گرفتاری گردن مثانه و ضعف عملکرد ثانویه به ضایعات نورولوژیک، ج) در افراد مسن (‏‏5،6).

1.1.1.    اپیدمیولوژی

بی اختیاری ادراری یکی از مشکلات بهداشتی بسیار شایع در زنان به خصوص در سنین بالا است. بر اساس مطالعات مختلف بین 26 تا 51 درصد از زنان در محدوده سنی 17 تا 59 سال حداقل یک بار بی اختیاری ادراری را تجربه کرده اند. از نظر شیوع در میان انواع مختلف بی اختیاری ادراری، نوع استرسی به ترتیب اولین و دومین علت شایع در گروه زنان جوان و مسن است (‏‏5،6).

عوامل متعددی را زمینه ساز بروز بی اختیاری استرسی می دانند که مهم ترین آن ها عبارتند از : سن بیش از 40 سال، تعداد حاملگی، تعداد زایمان های واژینال و سابقه هیسترکتومی. عمده ترین مکانیسم به وجود آورنده این نوع بی اختیاری ضعف در استحکام و عملکرد ساختمان های حفاظتی و نگهدارنده کف لگن است (‏‏5،6)

1.1.2.   آناتومی ساختمان های حفاظتی لگن

به طور کلی عواملی که در حفظ کنترل ادرار نقش دارند عبارتند از :

1- کمپلیانس مناسب دیواره مثانه : این خاصیت به مثانه اجازه می دهد بدون افزایش قابل توجه فشار، حجم مناسبی از ادرار را درون خود بپذیرد.

2- وجود مقاومت در مسیر خروجی ادرار در مرحله استراحت با پر شدن مثانه که سبب جلوگیری از ریزش ادراری ناخواسته می شود.

عدم کنترل ادرار در رابطه با ضعف عملکرد بخش خروجی مثانه، به مراتب در زنان شایع تر از مردان است. صدمات زایمانی، آسیب های جراحی یا تغییرات عصبی شایع ترین عوامل بروز ضعف در عملکرد قسمت خروجی مثانه است. عوامل مسئول در پاتوفیزیولوژی این مشکل عموما به خروجی مثانه به تنهایی محدود نمی شود بلکه باعث ظهور سایر نارسایی های ناشی از ضعف حفاظ کف لگن مانند سیستوسل، پرولاپس رحمی، آنتروسل و رکتوسل نیز می گردد (‏5،6).

1.1.3.  آناتومی کف لگن

1.1.3.1.         مثانه

مثانه یک عضو عضلانی تو خالی است که به سه لایه آناتومی تقسیم می شود : 1) لایه داخلی که مخاط است، 2) لایه میانی که عضله صاف دترسور است و 3) لایه خارجی که آدوانتیس می باشد. تنه مثانه در مرحله استراحت عمدتا در اتساع مثانه نقش دارد و سبب ذخیره ادرار در یک محیط کم فشار می شود و در مرحله ادرار کردن نیروی کافی جهت انفباض دترسور و راندن ادرار به خارج را فراهم می نماید (‏‏5).

1.1.3.2.        مجرا

مجرا یک لوله cm4 با دو لایه داخلی و خارجی است. لایه داخلی از اپیتلیوم ترانزیشنال در گردن مثانه و اسکوآموس در سوراخ خارجی مجرا تشکیل شده است. لایه خارجی مجرا عضلانی است و شامل دو نوع عضله صاف و مخطط است. عضله صاف در امتداد تریگون است و عضله مختطط به صورت حلقوی به ویژه در ثلث میانی قرار دارد (‏‏5).

در یک مقطع عرضی، لایه های بافتی مجرا به ترتیب از داخل به خارج عبارتند از : اپیتلیوم چین خورده، لایه اسفنجی همبند غنی از عروق و لایه عضلانی صاف و بافت فیبروالاستیک.

لایه زیر مخاط یا همان لایه اسفنجی غنی از عروق در حقیقت یک بافت همبندی است که در بین لایه داخلی و خارجی مجرا قرار گرفته است. این لایه به به عنوان یک واشر (washer effect) در حفظ کنترل ادرار کمک می کند. در مجموع وجود این واحد اسفنجی عروقی و عضلات صاف سبب کنترل غیر فعال (passive) ادراری می شود اما فیبر های عضلانی مخطط در سطح دیافراگم اوروژنیتال (کف لگن) سبب فعالیت رفلکسی و ارادی اسفنگتر می شود و عمدتا در کنترل ادراری فعال (active) شرکت می کند (‏‏5).

1.1.3.3.        ساختمان های اسفنگتری

فیبر های عضلانی حلقوی در ناحیه گردن مثانه در زنان اصطلاحا به نام اسفنگتر فوقانی  یا داخلی یا اسفنگتر عضله صاف خوانده می شود. فیبر های عضلانی مخطط، بافت الاستیک و رشته هایی از فیبر های عضله صاف در مجموع در اصطلاح به نام اسفنگتر ارادی یا مخطط یا تحتانی نامیده می شود. این اسفنگتر تحت کنترل نسبی اراده بوده و مجزا از اسفنگتر مقعد است (‏‏5).

1.1.3.4.        دیواره نگهدارنده استخوانی

لگن استخوانی، یک چهار چوب برای حفاظت ساختمان های داخلی لگنی فراهم می کند. کف لگن از بالا به شکل یک لوزی نسبی دیده می شود که سمفیزپوبیس رأس قدامی، ساکروم رأس خلفی و خارهای ایسکیال به عنوان گوشه های جانبی آن هستند. خط بین خار های ایسکیال، کف لگن را به دو ناحیه قدامی و خلفی تقسیم می کند.

لیگامان های ساکرواسپینوس از قسمت خلفی خارهای ایسکیال به سطح قدامی جانبی ساکروم و کوکسیکس متصل می شود که در نتیجه یک ناحیه وسیعی برای حفاظت قسمت خلفی لگن فراهم می آورد. بین خار ایسکیال و قسمت تحتانی سمفیزپوبیس، یک تراکم خطی (به صورت قوس تاندونی) از فاسیای لگنی و عمدتا عضله داخلی ابتوراتور باعث به وجود آمدن یک ناحیه عضلانی فاسیایی می شود که قسمت اعظم دیافراگم قدامی لگن را تشکیل می دهد.

حفاظ پرینه در اثر وجود وجود قوس های ایسکیوپوبیک (ischiopubic rami)، توبروزیته های ایسکیال، لیگامان های ساکروتوبروس (که بین قسمت خلفی ناحیه ساکروایلیاک و سطح داخلی توبروزیته ها قرار می گیرد) و کوکسیکس است. به علاوه جسم پرینه (perineal body)، یک ساختمان تاندونی بوده که در خط وسط بین مقعد و مدخل واژن قرار می گیرد و یک نقطه اتکای مرکزی برای قرار گیری عضلات و فاسیای پرینه است (‏‏5).

1.1.3.5.        دیافراگم لگنی

درست در زیر احشای لگنی، یک لایه عضلانی مخطط و فاسیا به نام دیافراگم قرار می گیرد که نقش عمده ای در حفاظت محتویات حفره شکمی لگنی دارد. مهم ترین ساختمان های حفاظت کننده احشای لگنی، گروه عضلات لواتور آنی و فاسیای پوشاننده آن هاست که با همدیگر و با عضلات کوکسیژئوس دیافراگم لگنی را تشکیل می دهند. برای درک بهتر این عضلات (لالواتور آنی) بهتر است آن ها را به صورت صفحه عضلانی پهن در نظر گرفت که در قسمت قدام از سطح داخلی استخوان پوبیس و درست لترال به سمفیزپوبیس شروع و تا سطح لگنی خار های ایسکیال در قسمت خلف گسترش می یابد. بین این نقاط، لواتور آنی، از قوس تاندونی فاسیای عضله اوبتوراتور منشا می گیرد (‏‏5).

1.1.3.6.        حفاظ واژن و پرینه

فیبر های لواتور در دو طرف از محل منشا به قسمت خلفی داخلی گسترش یافته و به قسمت جانبی نوک استخوان کوکسیکس اتصال می یابند و در نهایت در ناحیه بین رکتوم و کوکسیکس به فیبر های همسان از سمت مقابل، در خط وسط و نیز به قسمت جانبی نوک کوکسیکس متصل می شوند. در حقیقت مجرا، واژن و رکتوم از شکاف های خط وسط عضله لواتور آنی عبور می کنند و در کل هیاتوس های لواتور نامیده می شوند و اتصالات فاسیایی از نواحی مجاور لواتور باعث تثبیت موقعیت مکانی این هیاتوس می شود.

اتصالات فاسیایی، از نواحی مجاور لواتور، باعث تثبیت موقغیت مکانی این احشای لگنی در هنگام خروج آن ها از لگن می شود. به عبارت بسیار ساده در حالت طبیعی عضلات لواتور احشای لگنی را به مانند یک گهواره نگه داشته و یک دیواره محافظتی به حالت افقی را به وجود می آورد.

در حالت استراحت مثانه، قسمت فوقانی واژن و رکتوم داخل لگنی به حالت تقریبا افقی در کف لواتور قرار دارند و طی افزایش فشار داخل شکم این حالت تشدید شده و تقریبا در مقابل لواتور روی هم می خوابند و در نتیجه باعث ثبات و کنترل ادراری و مدفوعی می شوند (‏‏5).

فاسیای پوشاننده گروه عضلات لواتور، یک نقش اساسی در حفظ استحکام و ثبات کف لگن دارد. فاسیای کف لگن اغلب به لایه های مختلف توصیف می شود و قسمت شکمی فاسیای اندوپلویک نامیده می شود. 4 منطقه ویژه فاسیای لواتور عبارتند از : لیگامان های پوبواورترال، اورتروپلویک، پوبوسرویکال و مجموعه لیگامانی کاردینال- ساکویوترین (‏‏5).

1.1.3.7.        حفاظ قدامی واژن

1.1.3.7.1.              لیگامان های پوبواورترال

این لیگامان ها باعث حفظ و ثبات مجرا می شوند و به بخشی از دیواره قدامی واژن اتصال می یابند و مجرا را به دو نیمه تقسیم می کنند. بخش فوقانی، داخل شکمی بوده و مسئول کنترل غیر فعال یا ارادی ادرار است. بخش تحتانی خارج از شکم قرار دارد (‏‏5).

1.1.3.7.2.              لیگامان های اورتروپلویک

مهم ترین منبع حفظ موقعیت طبیعی اناتومیک گردن مثانه و قسمت فوقانی مجرا، تراکم بافتی دو لایه ای از فاسیای لواتور است که اصطلاحا آن را لیگامان های اورتروپلویک می نامند (‏‏5).

1.1.3.7.3.              فاسیای پوبوسرویکال

این فاسیا درست در زیر دیواره قدامی واژن و در ناحیه قاعده مثانه قرار می گیرد. این فاسیا در قسمت خلفی یا فوقانی به کمپلکس لیگامان کاردینال و سرویکس رحمی امتداد یافته و در قسمت قدام یا دیستال به فاسیای پری اورترال می یابد.

فاسیای پوبوسرویکال در قسمت جانبی به فاسیای لواتور- اندوپلویک پوشاننده سطح شکمی مثانه متصل می شود. سست شدن اتصال این فاسیا به دیواره لگن سبب بروز یک سیستوسل لاترال (پاراواژینال) می شود. در صورتی که اتصالات جانبی این فاسیا به دیواره لگن طبیعی بوده ولی در قسمت وسط و نزدیک به قاعده مثانه و دیواره قدامی واژن اتصالات نازک و سست می شود، یک فتق مرکزی مثانه در خط وسط به نام سیستوسل مرکزی ایجاد می شود (‏‏5).

1.1.3.7.4.              حفاظ رحم و سقف واژن

کمپلکس لیگامان های کاردینال- ساکرویوترین این بافت مهم ترین نقش را در تثبیت موقعیت آناتومیک رحم و سقف واژن به عهده دارد. لیگامان های کاردینال در قسمت خلفی به لیگامان های ساکرویوترین متصل می شوند. لیگامان های ساکرویوترین از مهره های دوم، سوم، چهارم ساکرال منشاء گرفته و به قسمت خلفی جانبی حلقه فاسیایی اطراف دهانه رحم و فورسین های جانبی واژن اتصال می یابد (‏‏5).

قسمت خلفی فاسیای پوبوسرویکال به کمپلکس کاردینال- ساکرویوترین می رسد و در مجموع ساختمان حفاظتی سقف واژن، ایسم رحم و دهانه رحم را فراهم می کنند.

علاوه بر موارد فوق فوندوس رحم توسط بافت دیگری نیز حمایت می شود. این بافت لیگامان پهن (Broad Ligament) است که در قسمت های فوقانی تر لگن قرار گرفته و به وسیله چین های قدامی و خلفی صفاق پوشیده می شود و دیواره های جانبی جسم رحم را به دیواره جانبی لگن متصل می کند (‏‏5).

1.1.3.8.        پرینه

سطح دوم لایه های حفاظتی لگن در پرینه وجود دارد.

جسم پرینه یا Prineal Body یک ساختمان تاندونی است که در خط وسط بین مقعد و وستیبول یا مدخل واژن قرار گرفته، باعث قرارگیری مرکزی و قرینه عضلانی- فاسیایی می شود. خط بین توبروزیته های ایسکیال پرینه را به دو قسمت مثلث اوروژنیتال (قدامی) و مثلث آنال (خلفی) تقسیم می کند. در مثلث اوروژنیتال در زنان کلیتوریس، مجرا و وستیبول قرار دارد. عضلات ایسکیوکاورنوس دو بافت اسفنجی- عروقی (Crura) کلیتوریس را زمان که آن ها به ایسکیوم متصل می شوند می پوشاند (‏‏5).

1.1.4.  پاتوفیزیولوژی کاهش استحکام بافت های کف لگن

تغییرات در استحکام طبیعی ساختمان های لگنی اغلب بر اثر تروماهای ناشی از حاملگی یا زایمان متعدد و مشکل و یا آسیب جراحی ایجاد می شود. همچنین تغییرات آتروفیک بافتی و شل شدن کف لگن در دوران یائسگی می تواند سبب ایجاد علائم اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی حتی در زمانی که سابقه زایمان نداشته اند (نولی پار) شود. تخریب فیبر های عصبی پیام رساننده به عضلات کف لگن نیز از دیگر پاتوفیزیولوژی های مطرح است (‏‏5).

شایع ترین علت کاهش استحکام کف لگن، ترومای ناشی از حاملگی و زایمان و یا جراحی هیسترکتومی است. از طرفی این حقیقت که بی اختیاری ادراری نوع استرسی و سایر تظاهرات آن بیشتر طی دوران یائسگی و بعد از آن اتفاق می افتد، نشانگر تغییرات آتروفیک بافت به علت کاهش سطح سرمی هورمون بوده و اتفاقا غالبا اولین علامت کاهش تدریجی استحکام لگن در زنان بی اختیاری استرسی ادرار است (‏‏5،6).

بی اختیاری استرسی ادرار اغلب پس از دوران میانسالی مشاهده می شود. از مهم ترین عوامل ایجاد کننده آن حاملگی های متعدد و زایمان های واژینال است. عوامل فوق سبب ایجاد ضعف در بافت های محافظ کف لگن و واحد های اسفنگتری موجود در گردن مثانه و مجرا می شود. در حالت طبیعی، فشار مسدود کننده مجرا (urethral closure pressure) به  خوبی قادر به مقابله و ایجاد حالت تعادل در شرایط مختلف، مانند پر شدن تدریجی مثانه، تغییر وضعیت فیزیکی یا شرایط استرس مانند عطسه، سرفه یا بلند کردن اجسام سنگین است و در نتیجه کنترل ادرار برقرار می ماند (‏‏7-5).

عقیده کلی بر این است که در بی اختیاری استرسی معمولا ساختمان های داخلی اسفنگتری سالم هستند اما به علت جابجایی و حرکت بیش از حد مجرا، در اثر ضعف بافت های پشتیبان قادر به عملکرد مناسب نیستند. بنابراین از لحاظ آناتومیک معمولا قاعده مثانه و محل اتصال آن به مجرا و خود مجرا در مکانی پایین تر از طبیعی قرار گرفته اند و هنگام افزایش فشار داخل شکم بیش از حد معمول به سمت پایین و پشت (posteroinferior movement) حرکت می کنند (‏‏5،6).

بر اساس مکان آناتومیک، زمان استراحت و میزان جا بجایی قاعده مثانه و مجرا در هنگام استرس و همچنین میزان نشت ادرار، بی اختیاری به سه درجه یا تیپ I، II و III تقسیم بندی می شود. در تیپ I و II اسفنگتر داخلی (گردن) مثانه سالم اما اشکال اساسی جابجایی بیش از حد مجراست اما در تیپ III تحرک مجرا حداقل یا صفر است اما عیب اساسی ضعف عملکرد اسفنگتر داخلی مجرا ثانویه به علل ایاتروژنیک می باشد (‏‏5).

1.1.5.  مشخصات اورودینامیک بی اختیاری استرسی

در بی اختیاری استرسی معمولافشار مثانه در حالت استراحت و تخلیه در مقادیر طبیعی است. همچنین ظرفیت مثانه تغییری نکرده است (‏‏5).

الف) فشار مجرا

فشار مجرا و نیز فشار مسدود کننده مجرا کاهش یافته است که البته بسته به جابجایی شدن مجرا و اختلال عملکرد اسفنگتر مقادیر متفاوتی دارد (‏‏5).

ب) طول عملکردی مجرا

طول آناتومیک مجرا تغییری نکرده است اما طول مؤثر عملکردی مجرا کوتاه تر شده است. این امر به خصوص در بخش ابتدایی مجرا اتفاق می افتد. در حقیقت این قسمت قدرت مسدود کنندگی ندارد و فشار آن کاهش یافته و حتی گاه تقریبا برابر فشار مثانه شده است (‏‏5).

ج) پاسخ به استرس

در شرایط استرس مانند تحمل وزن، سرفه و عطسه، فشار مسدود کننده مجرا به طور بارزتری (نسبت به حالت استراحت) کاهش می یابد. در موارد شدید به علت پایین بودن فشار مجرا در حالت استراحت هر گونه افزایش خفیف در فشار داخل مثانه ممکن است سبب نشت ادرار شود. فشار  مسدود کننده مجرا در این حالت منفی است (‏‏5).

د) افزایش ارادی فشار مسدود کننده مجرا

در بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی خفیف هستند ممکن است بتوانند به صورت اردای با فعال تر کردن انقباض اسفنگتر خارجی مجرا سبب ایجاد یک فشار مسدود کننده مناسب شوند. این امر به خصوص در هنگامی که اولین قطره ادرار وارد بخش ابتدایی مجرا می شود اتفاق می افتد و مانع از ریزش ادرار خواهد شد اما با پیشرفت مشکل و شدت یافتن ضعف کف لگن این واکنش ارادی به تدریج ضعیف و گاه از بین می رود (‏‏5).

ﻫ) فشار شکمی نشت

در این تست با قرار دادن ترانسدیوسر حساس به فشار در رکتوم و اندازه گیری مستیم فشار داخلی شکم به بیمار توصیه می شود با زور زدن فشار داخل شکم را بالا ببرد. در حقیقت آن فشار مؤثری را که در حالات روزمره ممکن است سبب ریزش ادرار شود تشخیص می دهیم (‏‏5).

در این تست مقادیر فشار شکمی نشت کمتر از 60 سانتی متر آب نشان دهنده عیوب اسفنگتری است (تیپ III بی اختیاری) و مقادیر بالاتر معمولا در افزایش حرکت مجرای ساده بدون عیوب اسفنگتری مشاهده می شود.تیپ II بین 90-60 و تیپ I بین120-90 سانتی متر آب است (‏‏5).

1.1.6.   تشخیص

در تاریخچه ی فرد به ارزیابی میزان نشت ادرار و رابطه آن با فعالیت جسمانی، وضعیت و میزان پر بودن مثانه، زمان شروع مشکل برای اولین بار و مسیر پیشرفت بی اختیاری در طول زمان دقت می شود. سوابق پزشکی و مامایی، تعداد حاملگی و زایمان به خصوص زایمان واژینال، جراحی های لگن و مثانه، هیسترکتومی، داروهای دریافتی، رژیم های غذایی و میزان مایعات دریافتی روزانه، بیماری های سیستمیک مانند دیابت، مولتیپل اسکلروزیس، مشکلات ستون فقرات مانند سابقه و یا وجود هرنی دیسک کمر و . . . کمک کننده است. با این ارزیابی اولیه مشخص می شود آیا بیماری دچار بی اختیاری استرسی و یا مخلوطی از بی اختیاری فوریتی و استرسی و یا نوع فوریتی به تنهایی است. همچنین شدت ریزش ادرار بر حسب درجات خفیف تا شدید معین می شود. در معاینه فیزیکی شدت ضعف و شلی لگن تعیین خواهد شد. بررسی وجود و درجه پرولاپس (پایین افتادگی) رحم، سیستوسل (پایین افتادگی قاعده مثانه)، رکتوسل و درجه و میزان تحرک دیواره قدامی واژن (تست Q-tip) بررسی می شود. یک معاینه نورولوژیک ساده به خصوص در موارد شک به ضایعات عصبی ضروری است. این معاینه اولیه شامل بررسی حس ناحیه پرینه، رفلکس های اندام تحتانی، بررسی قدرت و تونیسیته اسفنگتر ناحیه آنال (با توشه رکتال از بیمار می خواهیم انگشت معاینه کننده را بفشارد)، بررسی تونیسیته و قدرت عضلات کف لگن (با توشه واژینال از بیمار می خواهیم انگشت معاینه کننده را بفشارد=تست kegel) و بررسی رفلکس بولبوکاورنو (فشردن یا ضربه زدن به کلیتوریس یا لبیا مینور سبب انقباض اسفنگتر آنال می شود) است (7-5).

سیستوگرافی از ابزار کمک کننده برای تشخیص آنومالی های آناتومیک است. از تست یورودینامیک برای تشخیص بی اختیاری، شدت آن و تفکیک آن از مواردی مانند بی اختیاری فوریتی و همچنین بررسی عملکرد اسفنگتری و تخمین میزان بهبودی پس از شروع درمان دارویی یا جراحی استفاده می شود (‏‏5،7).

1.1.7.  درمان

درمان بر اساس شدت بی اختیاری متفاوت است. در موارد خفیف تا متوسط به خصوص در زنان جوان می توان از درمان های ساده تر شروع کرد که شامل دارو؛ استفاده از قرص ایمی پرامین که سبب تقویت عملکرد اسفنگتر داخلی و کاستن از انقباضات نابجای مثانه (در موارد بی اختیاری فوریتی) است (‏‏5،7).

انجام ورزش کف لگن (kegel exercise) مفید است. بیمار باید در 24 ساعت بین 20 تا 30 دقیقه در مجموع عضلات کف لگن خود را به صورت ارادی منقبض نماید. انجام این ورزش در طول زمانی حداقل 2 الی 3 ماه می تواند سبب تقویت عضلات کف لگن و لواتور آنی و بهبود نسبی بی اختیاری شود. از دیگر روش ها تحریک الکتریکی عضلات کف لگن (عصب پودندال)، از طریق قرار دادن ابزار های probe داخل واژن است. در زنان پس از دوران یائسگی علاوه بر موارد فوق افزودن استروژن (خوراکی یا کرم های واژینال) با اثر سینرژیک روی گیرنده های آلفای مجرا و تقویت بافت های واژینال و عضلات کف لگن ممکن است بتواند به بیماران فوق کمک بیشتری نماید. اثرات این روشها معمولا پس از 3 ماه از شروع درمان به تدریج ممکن است آشکار می شود. در موارد بی اختیاری شدید ادرار و یا عدم توفیق روش های فوق باید از روش های جراحی کمک گرفت (‏‏7-5).

اساس روش های جراحی قرار دادن مجدد محل اتصال مثانه به مجرا و خود مجرا در مکانی بالاتر در پشت سمفیزپوبیس است، زیرا فرض اولیه بر این بوده است که در بی اختیاری استرسی مکانیسم های اسفنگتری عمدتا سالم بوده اما به دلیل جابجایی و تجرک بیش از حد مجرا به عملکرد مناسب و مؤثر قادر نیست بنابراین در صورتی که موقعیت آناتومیک به حالت طبیعی بازگردانده شود، این مکانیسم ها قادر به عملکرد مجدد خواهد شد. روش های جراحی متعدد از طریق برش های واژینال و یا شکمی استفاده می شود. از روش های جراحی شکمی می توان روش مارشال- مارکتی- کرانتز (MMK) را نام برد که در این روش نسوج اطراف مجرا به پشت سمفیزپوبیس بخیه می شود و یا روش  Burch colposuspension که دیواره قدامی واژن به لیگامان کوپر دوخته می شود (‏‏7-5).

از روش های نسبتا جدیدتر استفاده از نواری از فاسیای رکتوس بیمار و یا مش پرولن و بافت واژینال است که به صورت آویزی در زیر مجرا و گردن مثانه قرار گرفته و آن را از دو طرف به جدار شکم و عضلات رکتوس متصل می نماید. این روش در تمام انواع بی اختیاری استرسی (از تیپ I تا III) کاربرد دارد. از دیگر روش ها استفاده از نوار نازکی از مش پرولن و قرار دادن آن در ناحیه میانی مجرا (Tension-free vaginal tape) است. در موارد بی کفایتی اسفنگتری می توان از تزریق مواد حجیم کننده در زیر گردن مثانه مثل تفلون- سیلیکون و . . . به طریقه آندوسکوپیک و یا قرار دادن اسفنگتر مصنوعی در ناحیه گردن مثانه به بیمار کمک نمود. در روش های اخیر فقط با افزودن به مقاوت گردن مثانه بدون تأثیر در مکان آناتومیک مجرا ممکن است بی اختیاری اصلاح شود (‏‏7-5).

1.1.         کلیات

بی اختیاری ادراری را می توان به دو گروه بی اختیاری با اشکالات مجرا و خارج مجرا تقسیم نمود. بی اختیاری نوع اول به دلیل اختلال مثانه یا اسفنگتر است. اختلالات شناحتی و عدم تحرک اگرچه جزء علل مستقیم بی اختیاری نیستند اما می توانند به عنوان فاکتور مستعد کننده در نظر گرفته شوند. علل خارج مجرایی بی اختیاری ادرار شامل وجود حالب اکتوپیک که به واژن باز می شود و یا فیستول ادراری است. از نقطه نظر فیزیولوژیک اختلالات اسفنگتری که باعث بی اختیاری ادراری می شوند به دو نوع کلی تقسیم می گردند : 1) افزایش دامنه حرکت (Hypermobility) مجرا، 2) نارسایی اسفنگتر داخلی (Intrinsic Sphincter Deficiency) (‏‏5).

در افزایش دامنه حرکت مجرا اختلال اصلی در ضعف عملکرد عضلات کف لگن است. هنگام افزایش فشار داخل شکم، نزول چرخشی گردن مثانه و قسمت فوقانی مجرا اتفاق می افتد. اگر در این حالت مجرا باز شود اصطلاحا بی اختیاری نوع استرسی (Stress urinary incontinence) ایجاد می شود. البته باید متذکر شد که صرف وجود هایپر موبیلیتی مجرا برای تشخیص کافی نیست، زیرا این حالت اغلب در زنانی هم که دچار بی اختیاری نیستند وجود دارد، مگر اینکه ریزش ادرار از لحاظ عینی (objective) نیز اثبات شود. نارسایی اسفنگتر داخلی نشانگر عملکرد بد اسفنگتر داخلی مجرا است. از لحاظ بالینی علل شایع ایجاد کننده نارسایی اسفنگتری عبارتند از: الف)به دنبال صدمات ناشی از جراحی مجرا، واژن یا ناحیه گردن مثانه، ب) گرفتاری گردن مثانه و ضعف عملکرد ثانویه به ضایعات نورولوژیک، ج) در افراد مسن (‏‏5،6).

1.1.1.    اپیدمیولوژی

بی اختیاری ادراری یکی از مشکلات بهداشتی بسیار شایع در زنان به خصوص در سنین بالا است. بر اساس مطالعات مختلف بین 26 تا 51 درصد از زنان در محدوده سنی 17 تا 59 سال حداقل یک بار بی اختیاری ادراری را تجربه کرده اند. از نظر شیوع در میان انواع مختلف بی اختیاری ادراری، نوع استرسی به ترتیب اولین و دومین علت شایع در گروه زنان جوان و مسن است (‏‏5،6).

عوامل متعددی را زمینه ساز بروز بی اختیاری استرسی می دانند که مهم ترین آن ها عبارتند از : سن بیش از 40 سال، تعداد حاملگی، تعداد زایمان های واژینال و سابقه هیسترکتومی. عمده ترین مکانیسم به وجود آورنده این نوع بی اختیاری ضعف در استحکام و عملکرد ساختمان های حفاظتی و نگهدارنده کف لگن است (‏‏5،6)

1.1.2.   آناتومی ساختمان های حفاظتی لگن

به طور کلی عواملی که در حفظ کنترل ادرار نقش دارند عبارتند از :

1- کمپلیانس مناسب دیواره مثانه : این خاصیت به مثانه اجازه می دهد بدون افزایش قابل توجه فشار، حجم مناسبی از ادرار را درون خود بپذیرد.

2- وجود مقاومت در مسیر خروجی ادرار در مرحله استراحت با پر شدن مثانه که سبب جلوگیری از ریزش ادراری ناخواسته می شود.

عدم کنترل ادرار در رابطه با ضعف عملکرد بخش خروجی مثانه، به مراتب در زنان شایع تر از مردان است. صدمات زایمانی، آسیب های جراحی یا تغییرات عصبی شایع ترین عوامل بروز ضعف در عملکرد قسمت خروجی مثانه است. عوامل مسئول در پاتوفیزیولوژی این مشکل عموما به خروجی مثانه به تنهایی محدود نمی شود بلکه باعث ظهور سایر نارسایی های ناشی از ضعف حفاظ کف لگن مانند سیستوسل، پرولاپس رحمی، آنتروسل و رکتوسل نیز می گردد (‏5،6).

1.1.3.  آناتومی کف لگن

1.1.3.1.         مثانه

مثانه یک عضو عضلانی تو خالی است که به سه لایه آناتومی تقسیم می شود : 1) لایه داخلی که مخاط است، 2) لایه میانی که عضله صاف دترسور است و 3) لایه خارجی که آدوانتیس می باشد. تنه مثانه در مرحله استراحت عمدتا در اتساع مثانه نقش دارد و سبب ذخیره ادرار در یک محیط کم فشار می شود و در مرحله ادرار کردن نیروی کافی جهت انفباض دترسور و راندن ادرار به خارج را فراهم می نماید (‏‏5).

1.1.3.2.        مجرا

مجرا یک لوله cm4 با دو لایه داخلی و خارجی است. لایه داخلی از اپیتلیوم ترانزیشنال در گردن مثانه و اسکوآموس در سوراخ خارجی مجرا تشکیل شده است. لایه خارجی مجرا عضلانی است و شامل دو نوع عضله صاف و مخطط است. عضله صاف در امتداد تریگون است و عضله مختطط به صورت حلقوی به ویژه در ثلث میانی قرار دارد (‏‏5).

در یک مقطع عرضی، لایه های بافتی مجرا به ترتیب از داخل به خارج عبارتند از : اپیتلیوم چین خورده، لایه اسفنجی همبند غنی از عروق و لایه عضلانی صاف و بافت فیبروالاستیک.

 

لایه زیر مخاط یا همان لایه اسفنجی غنی از عروق در حقیقت یک بافت همبندی است که در بین لایه داخلی و خارجی مجرا قرار گرفته است. این لایه به به عنوان یک واشر (washer effect) در حفظ کنترل ادرار کمک می کند. در مجموع وجود این واحد اسفنجی عروقی و عضلات صاف سبب کنترل غیر فعال (passive) ادراری می شود اما فیبر های عضلانی مخطط در سطح دیافراگم اوروژنیتال (کف لگن) سبب فعالیت رفلکسی و ارادی اسفنگتر می شود و عمدتا در کنترل ادراری فعال (active) شرکت می کند (‏‏5).

1.1.3.3.        ساختمان های اسفنگتری

فیبر های عضلانی حلقوی در ناحیه گردن مثانه در زنان اصطلاحا به نام اسفنگتر فوقانی  یا داخلی یا اسفنگتر عضله صاف خوانده می شود. فیبر های عضلانی مخطط، بافت الاستیک و رشته هایی از فیبر های عضله صاف در مجموع در اصطلاح به نام اسفنگتر ارادی یا مخطط یا تحتانی نامیده می شود. این اسفنگتر تحت کنترل نسبی اراده بوده و مجزا از اسفنگتر مقعد است (‏‏5).

1.1.3.4.        دیواره نگهدارنده استخوانی

لگن استخوانی، یک چهار چوب برای حفاظت ساختمان های داخلی لگنی فراهم می کند. کف لگن از بالا به شکل یک لوزی نسبی دیده می شود که سمفیزپوبیس رأس قدامی، ساکروم رأس خلفی و خارهای ایسکیال به عنوان گوشه های جانبی آن هستند. خط بین خار های ایسکیال، کف لگن را به دو ناحیه قدامی و خلفی تقسیم می کند.

لیگامان های ساکرواسپینوس از قسمت خلفی خارهای ایسکیال به سطح قدامی جانبی ساکروم و کوکسیکس متصل می شود که در نتیجه یک ناحیه وسیعی برای حفاظت قسمت خلفی لگن فراهم می آورد. بین خار ایسکیال و قسمت تحتانی سمفیزپوبیس، یک تراکم خطی (به صورت قوس تاندونی) از فاسیای لگنی و عمدتا عضله داخلی ابتوراتور باعث به وجود آمدن یک ناحیه عضلانی فاسیایی می شود که قسمت اعظم دیافراگم قدامی لگن را تشکیل می دهد.

حفاظ پرینه در اثر وجود وجود قوس های ایسکیوپوبیک (ischiopubic rami)، توبروزیته های ایسکیال، لیگامان های ساکروتوبروس (که بین قسمت خلفی ناحیه ساکروایلیاک و سطح داخلی توبروزیته ها قرار می گیرد) و کوکسیکس است. به علاوه جسم پرینه (perineal body)، یک ساختمان تاندونی بوده که در خط وسط بین مقعد و مدخل واژن قرار می گیرد و یک نقطه اتکای مرکزی برای قرار گیری عضلات و فاسیای پرینه است (‏‏5).

1.1.3.5.        دیافراگم لگنی

درست در زیر احشای لگنی، یک لایه عضلانی مخطط و فاسیا به نام دیافراگم قرار می گیرد که نقش عمده ای در حفاظت محتویات حفره شکمی لگنی دارد. مهم ترین ساختمان های حفاظت کننده احشای لگنی، گروه عضلات لواتور آنی و فاسیای پوشاننده آن هاست که با همدیگر و با عضلات کوکسیژئوس دیافراگم لگنی را تشکیل می دهند. برای درک بهتر این عضلات (لالواتور آنی) بهتر است آن ها را به صورت صفحه عضلانی پهن در نظر گرفت که در قسمت قدام از سطح داخلی استخوان پوبیس و درست لترال به سمفیزپوبیس شروع و تا سطح لگنی خار های ایسکیال در قسمت خلف گسترش می یابد. بین این نقاط، لواتور آنی، از قوس تاندونی فاسیای عضله اوبتوراتور منشا می گیرد (‏‏5).

1.1.3.6.        حفاظ واژن و پرینه

فیبر های لواتور در دو طرف از محل منشا به قسمت خلفی داخلی گسترش یافته و به قسمت جانبی نوک استخوان کوکسیکس اتصال می یابند و در نهایت در ناحیه بین رکتوم و کوکسیکس به فیبر های همسان از سمت مقابل، در خط وسط و نیز به قسمت جانبی نوک کوکسیکس متصل می شوند. در حقیقت مجرا، واژن و رکتوم از شکاف های خط وسط عضله لواتور آنی عبور می کنند و در کل هیاتوس های لواتور نامیده می شوند و اتصالات فاسیایی از نواحی مجاور لواتور باعث تثبیت موقعیت مکانی این هیاتوس می شود.

اتصالات فاسیایی، از نواحی مجاور لواتور، باعث تثبیت موقغیت مکانی این احشای لگنی در هنگام خروج آن ها از لگن می شود. به عبارت بسیار ساده در حالت طبیعی عضلات لواتور احشای لگنی را به مانند یک گهواره نگه داشته و یک دیواره محافظتی به حالت افقی را به وجود می آورد.

در حالت استراحت مثانه، قسمت فوقانی واژن و رکتوم داخل لگنی به حالت تقریبا افقی در کف لواتور قرار دارند و طی افزایش فشار داخل شکم این حالت تشدید شده و تقریبا در مقابل لواتور روی هم می خوابند و در نتیجه باعث ثبات و کنترل ادراری و مدفوعی می شوند (‏‏5).

فاسیای پوشاننده گروه عضلات لواتور، یک نقش اساسی در حفظ استحکام و ثبات کف لگن دارد. فاسیای کف لگن اغلب به لایه های مختلف توصیف می شود و قسمت شکمی فاسیای اندوپلویک نامیده می شود. 4 منطقه ویژه فاسیای لواتور عبارتند از : لیگامان های پوبواورترال، اورتروپلویک، پوبوسرویکال و مجموعه لیگامانی کاردینال- ساکویوترین (‏‏5).

1.1.3.7.        حفاظ قدامی واژن

1.1.3.7.1.              لیگامان های پوبواورترال

این لیگامان ها باعث حفظ و ثبات مجرا می شوند و به بخشی از دیواره قدامی واژن اتصال می یابند و مجرا را به دو نیمه تقسیم می کنند. بخش فوقانی، داخل شکمی بوده و مسئول کنترل غیر فعال یا ارادی ادرار است. بخش تحتانی خارج از شکم قرار دارد (‏‏5).

1.1.3.7.2.              لیگامان های اورتروپلویک

مهم ترین منبع حفظ موقعیت طبیعی اناتومیک گردن مثانه و قسمت فوقانی مجرا، تراکم بافتی دو لایه ای از فاسیای لواتور است که اصطلاحا آن را لیگامان های اورتروپلویک می نامند (‏‏5).

1.1.3.7.3.              فاسیای پوبوسرویکال

این فاسیا درست در زیر دیواره قدامی واژن و در ناحیه قاعده مثانه قرار می گیرد. این فاسیا در قسمت خلفی یا فوقانی به کمپلکس لیگامان کاردینال و سرویکس رحمی امتداد یافته و در قسمت قدام یا دیستال به فاسیای پری اورترال می یابد.

فاسیای پوبوسرویکال در قسمت جانبی به فاسیای لواتور- اندوپلویک پوشاننده سطح شکمی مثانه متصل می شود. سست شدن اتصال این فاسیا به دیواره لگن سبب بروز یک سیستوسل لاترال (پاراواژینال) می شود. در صورتی که اتصالات جانبی این فاسیا به دیواره لگن طبیعی بوده ولی در قسمت وسط و نزدیک به قاعده مثانه و دیواره قدامی واژن اتصالات نازک و سست می شود، یک فتق مرکزی مثانه در خط وسط به نام سیستوسل مرکزی ایجاد می شود (‏‏5).

1.1.3.7.4.              حفاظ رحم و سقف واژن

کمپلکس لیگامان های کاردینال- ساکرویوترین این بافت مهم ترین نقش را در تثبیت موقعیت آناتومیک رحم و سقف واژن به عهده دارد. لیگامان های کاردینال در قسمت خلفی به لیگامان های ساکرویوترین متصل می شوند. لیگامان های ساکرویوترین از مهره های دوم، سوم، چهارم ساکرال منشاء گرفته و به قسمت خلفی جانبی حلقه فاسیایی اطراف دهانه رحم و فورسین های جانبی واژن اتصال می یابد (‏‏5).

قسمت خلفی فاسیای پوبوسرویکال به کمپلکس کاردینال- ساکرویوترین می رسد و در مجموع ساختمان حفاظتی سقف واژن، ایسم رحم و دهانه رحم را فراهم می کنند.

علاوه بر موارد فوق فوندوس رحم توسط بافت دیگری نیز حمایت می شود. این بافت لیگامان پهن (Broad Ligament) است که در قسمت های فوقانی تر لگن قرار گرفته و به وسیله چین های قدامی و خلفی صفاق پوشیده می شود و دیواره های جانبی جسم رحم را به دیواره جانبی لگن متصل می کند (‏‏5).

1.1.3.8.        پرینه

سطح دوم لایه های حفاظتی لگن در پرینه وجود دارد.

جسم پرینه یا Prineal Body یک ساختمان تاندونی است که در خط وسط بین مقعد و وستیبول یا مدخل واژن قرار گرفته، باعث قرارگیری مرکزی و قرینه عضلانی- فاسیایی می شود. خط بین توبروزیته های ایسکیال پرینه را به دو قسمت مثلث اوروژنیتال (قدامی) و مثلث آنال (خلفی) تقسیم می کند. در مثلث اوروژنیتال در زنان کلیتوریس، مجرا و وستیبول قرار دارد. عضلات ایسکیوکاورنوس دو بافت اسفنجی- عروقی (Crura) کلیتوریس را زمان که آن ها به ایسکیوم متصل می شوند می پوشاند (‏‏5).

1.1.4.  پاتوفیزیولوژی کاهش استحکام بافت های کف لگن

تغییرات در استحکام طبیعی ساختمان های لگنی اغلب بر اثر تروماهای ناشی از حاملگی یا زایمان متعدد و مشکل و یا آسیب جراحی ایجاد می شود. همچنین تغییرات آتروفیک بافتی و شل شدن کف لگن در دوران یائسگی می تواند سبب ایجاد علائم اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی حتی در زمانی که سابقه زایمان نداشته اند (نولی پار) شود. تخریب فیبر های عصبی پیام رساننده به عضلات کف لگن نیز از دیگر پاتوفیزیولوژی های مطرح است (‏‏5).

شایع ترین علت کاهش استحکام کف لگن، ترومای ناشی از حاملگی و زایمان و یا جراحی هیسترکتومی است. از طرفی این حقیقت که بی اختیاری ادراری نوع استرسی و سایر تظاهرات آن بیشتر طی دوران یائسگی و بعد از آن اتفاق می افتد، نشانگر تغییرات آتروفیک بافت به علت کاهش سطح سرمی هورمون بوده و اتفاقا غالبا اولین علامت کاهش تدریجی استحکام لگن در زنان بی اختیاری استرسی ادرار است (‏‏5،6).

بی اختیاری استرسی ادرار اغلب پس از دوران میانسالی مشاهده می شود. از مهم ترین عوامل ایجاد کننده آن حاملگی های متعدد و زایمان های واژینال است. عوامل فوق سبب ایجاد ضعف در بافت های محافظ کف لگن و واحد های اسفنگتری موجود در گردن مثانه و مجرا می شود. در حالت طبیعی، فشار مسدود کننده مجرا (urethral closure pressure) به  خوبی قادر به مقابله و ایجاد حالت تعادل در شرایط مختلف، مانند پر شدن تدریجی مثانه، تغییر وضعیت فیزیکی یا شرایط استرس مانند عطسه، سرفه یا بلند کردن اجسام سنگین است و در نتیجه کنترل ادرار برقرار می ماند (‏‏7-5).

عقیده کلی بر این است که در بی اختیاری استرسی معمولا ساختمان های داخلی اسفنگتری سالم هستند اما به علت جابجایی و حرکت بیش از حد مجرا، در اثر ضعف بافت های پشتیبان قادر به عملکرد مناسب نیستند. بنابراین از لحاظ آناتومیک معمولا قاعده مثانه و محل اتصال آن به مجرا و خود مجرا در مکانی پایین تر از طبیعی قرار گرفته اند و هنگام افزایش فشار داخل شکم بیش از حد معمول به سمت پایین و پشت (posteroinferior movement) حرکت می کنند (‏‏5،6).

بر اساس مکان آناتومیک، زمان استراحت و میزان جا بجایی قاعده مثانه و مجرا در هنگام استرس و همچنین میزان نشت ادرار، بی اختیاری به سه درجه یا تیپ I، II و III تقسیم بندی می شود. در تیپ I و II اسفنگتر داخلی (گردن) مثانه سالم اما اشکال اساسی جابجایی بیش از حد مجراست اما در تیپ III تحرک مجرا حداقل یا صفر است اما عیب اساسی ضعف عملکرد اسفنگتر داخلی مجرا ثانویه به علل ایاتروژنیک می باشد (‏‏5).

1.1.5.  مشخصات اورودینامیک بی اختیاری استرسی

در بی اختیاری استرسی معمولافشار مثانه در حالت استراحت و تخلیه در مقادیر طبیعی است. همچنین ظرفیت مثانه تغییری نکرده است (‏‏5).

الف) فشار مجرا

فشار مجرا و نیز فشار مسدود کننده مجرا کاهش یافته است که البته بسته به جابجایی شدن مجرا و اختلال عملکرد اسفنگتر مقادیر متفاوتی دارد (‏‏5).

ب) طول عملکردی مجرا

طول آناتومیک مجرا تغییری نکرده است اما طول مؤثر عملکردی مجرا کوتاه تر شده است. این امر به خصوص در بخش ابتدایی مجرا اتفاق می افتد. در حقیقت این قسمت قدرت مسدود کنندگی ندارد و فشار آن کاهش یافته و حتی گاه تقریبا برابر فشار مثانه شده است (‏‏5).

ج) پاسخ به استرس

در شرایط استرس مانند تحمل وزن، سرفه و عطسه، فشار مسدود کننده مجرا به طور بارزتری (نسبت به حالت استراحت) کاهش می یابد. در موارد شدید به علت پایین بودن فشار مجرا در حالت استراحت هر گونه افزایش خفیف در فشار داخل مثانه ممکن است سبب نشت ادرار شود. فشار  مسدود کننده مجرا در این حالت منفی است (‏‏5).

د) افزایش ارادی فشار مسدود کننده مجرا

در بیمارانی که دچار بی اختیاری استرسی خفیف هستند ممکن است بتوانند به صورت اردای با فعال تر کردن انقباض اسفنگتر خارجی مجرا سبب ایجاد یک فشار مسدود کننده مناسب شوند. این امر به خصوص در هنگامی که اولین قطره ادرار وارد بخش ابتدایی مجرا می شود اتفاق می افتد و مانع از ریزش ادرار خواهد شد اما با پیشرفت مشکل و شدت یافتن ضعف کف لگن این واکنش ارادی به تدریج ضعیف و گاه از بین می رود (‏‏5).

ﻫ) فشار شکمی نشت

در این تست با قرار دادن ترانسدیوسر حساس به فشار در رکتوم و اندازه گیری مستیم فشار داخلی شکم به بیمار توصیه می شود با زور زدن فشار داخل شکم را بالا ببرد. در حقیقت آن فشار مؤثری را که در حالات روزمره ممکن است سبب ریزش ادرار شود تشخیص می دهیم (‏‏5).

در این تست مقادیر فشار شکمی نشت کمتر از 60 سانتی متر آب نشان دهنده عیوب اسفنگتری است (تیپ III بی اختیاری) و مقادیر بالاتر معمولا در افزایش حرکت مجرای ساده بدون عیوب اسفنگتری مشاهده می شود.تیپ II بین 90-60 و تیپ I بین120-90 سانتی متر آب است (‏‏5).

1.1.6.   تشخیص

در تاریخچه ی فرد به ارزیابی میزان نشت ادرار و رابطه آن با فعالیت جسمانی، وضعیت و میزان پر بودن مثانه، زمان شروع مشکل برای اولین بار و مسیر پیشرفت بی اختیاری در طول زمان دقت می شود. سوابق پزشکی و مامایی، تعداد حاملگی و زایمان به خصوص زایمان واژینال، جراحی های لگن و مثانه، هیسترکتومی، داروهای دریافتی، رژیم های غذایی و میزان مایعات دریافتی روزانه، بیماری های سیستمیک مانند دیابت، مولتیپل اسکلروزیس، مشکلات ستون فقرات مانند سابقه و یا وجود هرنی دیسک کمر و . . . کمک کننده است. با این ارزیابی اولیه مشخص می شود آیا بیماری دچار بی اختیاری استرسی و یا مخلوطی از بی اختیاری فوریتی و استرسی و یا نوع فوریتی به تنهایی است. همچنین شدت ریزش ادرار بر حسب درجات خفیف تا شدید معین می شود. در معاینه فیزیکی شدت ضعف و شلی لگن تعیین خواهد شد. بررسی وجود و درجه پرولاپس (پایین افتادگی) رحم، سیستوسل (پایین افتادگی قاعده مثانه)، رکتوسل و درجه و میزان تحرک دیواره قدامی واژن (تست Q-tip) بررسی می شود. یک معاینه نورولوژیک ساده به خصوص در موارد شک به ضایعات عصبی ضروری است. این معاینه اولیه شامل بررسی حس ناحیه پرینه، رفلکس های اندام تحتانی، بررسی قدرت و تونیسیته اسفنگتر ناحیه آنال (با توشه رکتال از بیمار می خواهیم انگشت معاینه کننده را بفشارد)، بررسی تونیسیته و قدرت عضلات کف لگن (با توشه واژینال از بیمار می خواهیم انگشت معاینه کننده را بفشارد=تست kegel) و بررسی رفلکس بولبوکاورنو (فشردن یا ضربه زدن به کلیتوریس یا لبیا مینور سبب انقباض اسفنگتر آنال می شود) است (7-5).

سیستوگرافی از ابزار کمک کننده برای تشخیص آنومالی های آناتومیک است. از تست یورودینامیک برای تشخیص بی اختیاری، شدت آن و تفکیک آن از مواردی مانند بی اختیاری فوریتی و همچنین بررسی عملکرد اسفنگتری و تخمین میزان بهبودی پس از شروع درمان دارویی یا جراحی استفاده می شود (‏‏5،7).

1.1.7.  درمان

درمان بر اساس شدت بی اختیاری متفاوت است. در موارد خفیف تا متوسط به خصوص در زنان جوان می توان از درمان های ساده تر شروع کرد که شامل دارو؛ استفاده از قرص ایمی پرامین که سبب تقویت عملکرد اسفنگتر داخلی و کاستن از انقباضات نابجای مثانه (در موارد بی اختیاری فوریتی) است (‏‏5،7).

انجام ورزش کف لگن (kegel exercise) مفید است. بیمار باید در 24 ساعت بین 20 تا 30 دقیقه در مجموع عضلات کف لگن خود را به صورت ارادی منقبض نماید. انجام این ورزش در طول زمانی حداقل 2 الی 3 ماه می تواند سبب تقویت عضلات کف لگن و لواتور آنی و بهبود نسبی بی اختیاری شود. از دیگر روش ها تحریک الکتریکی عضلات کف لگن (عصب پودندال)، از طریق قرار دادن ابزار های probe داخل واژن است. در زنان پس از دوران یائسگی علاوه بر موارد فوق افزودن استروژن (خوراکی یا کرم های واژینال) با اثر سینرژیک روی گیرنده های آلفای مجرا و تقویت بافت های واژینال و عضلات کف لگن ممکن است بتواند به بیماران فوق کمک بیشتری نماید. اثرات این روشها معمولا پس از 3 ماه از شروع درمان به تدریج ممکن است آشکار می شود. در موارد بی اختیاری شدید ادرار و یا عدم توفیق روش های فوق باید از روش های جراحی کمک گرفت (‏‏7-5).

اساس روش های جراحی قرار دادن مجدد محل اتصال مثانه به مجرا و خود مجرا در مکانی بالاتر در پشت سمفیزپوبیس است، زیرا فرض اولیه بر این بوده است که در بی اختیاری استرسی مکانیسم های اسفنگتری عمدتا سالم بوده اما به دلیل جابجایی و تجرک بیش از حد مجرا به عملکرد مناسب و مؤثر قادر نیست بنابراین در صورتی که موقعیت آناتومیک به حالت طبیعی بازگردانده شود، این مکانیسم ها قادر به عملکرد مجدد خواهد شد. روش های جراحی متعدد از طریق برش های واژینال و یا شکمی استفاده می شود. از روش های جراحی شکمی می توان روش مارشال- مارکتی- کرانتز (MMK) را نام برد که در این روش نسوج اطراف مجرا به پشت سمفیزپوبیس بخیه می شود و یا روش  Burch colposuspension که دیواره قدامی واژن به لیگامان کوپر دوخته می شود (‏‏7-5).

از روش های نسبتا جدیدتر استفاده از نواری از فاسیای رکتوس بیمار و یا مش پرولن و بافت واژینال است که به صورت آویزی در زیر مجرا و گردن مثانه قرار گرفته و آن را از دو طرف به جدار شکم و عضلات رکتوس متصل می نماید. این روش در تمام انواع بی اختیاری استرسی (از تیپ I تا III) کاربرد دارد. از دیگر روش ها استفاده از نوار نازکی از مش پرولن و قرار دادن آن در ناحیه میانی مجرا (Tension-free vaginal tape) است. در موارد بی کفایتی اسفنگتری می توان از تزریق مواد حجیم کننده در زیر گردن مثانه مثل تفلون- سیلیکون و . . . به طریقه آندوسکوپیک و یا قرار دادن اسفنگتر مصنوعی در ناحیه گردن مثانه به بیمار کمک نمود. در روش های اخیر فقط با افزودن به مقاوت گردن مثانه بدون تأثیر در مکان آناتومیک مجرا ممکن است بی اختیاری اصلاح شود (‏‏7-5).


6 7

مقالات پیشنهادی

بیهوشی عمومی

بیهوشی عمومی برای انجام اعمال جراحی روی اندام ها در بیمارانی که سابقه بیماری های قلبی عروقی و سایر بیماری های سیستمیک دارند.

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

کُزاز

کُزاز

خونریزی گوارشی

خونریزی گوارشی

بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری

تب مالت

تب مالت

ریفلاکس

ریفلاکس

بيماري هاي كليوي

بيماري هاي كليوي

هپاتیت

هپاتیت

فتق

فتق

تیروئید

تیروئید

آويشن شيرازي

آويشن شيرازي

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.