سرطان معده

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/23
دسته بندی ها : سرطان

 

سرطان معده

بروز و اپیدمیولوژی

به دلایل نامشخص میزان بروز و مرگ و میر کانسر معده در سراسر جهان در طول 75 سال گذشته رو به کاهش گذاشته است. در امریکا، میزان مرگ و میر در این مدت در بین مردان از 28 به 8/5 و در بین زنان از 27 به 8/2 در هر 100000 نفر کاهش یافته است. با این حال، 21000 مورد جدید ابتلا به کانسر معده در سال 2010 در امریکا تشخیص داده شده و 10570 نفر نیز در همین سال در امریکا به دلیل این کانسر فوت کردند (14).

 با وجود این که کانسر معده در سراسر جهان رو به کاهش گذاشته است ولی همچنان در کشورهایی مانند ژاپن، چین، شیلی و ایرلند از آمار بالایی برخوردار می باشد.

خطر ابتلا به کانسر معده در میان جوامعی با سطح اجتماعی- اقتصادی پایین تر بیشتر است. در کسانی که از جوامع با شیوع بالا به جوامع با شیوع پایین مهاجرت کردند میزان استعداد ابتلا به کانسر تغییری نکرد ولی در فرزندان آنها، میزان استعداد ابتلا به کانسر معده نزدیک به جامعه جدید بود. این شواهد نشان می دهند که رویارویی با عوامل محیطی، احتمالا در مراحل اول زندگی، با ابتلا به کانسر معده مرتبط بوده و در این بین، رژیم غذایی کارسینوژنیک بیشترین سهم را دارد (14). به طور کلی کانسر معده بیماری افراد سالخورده است و در سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان است. در بیماران جوان تر تومور بیشتر از نوع منتشر است، بزرگتر و تهاجمی تر است و کمتر تمایز یافته (poorly differentiated) است و گاهی کل معده را (linitis plastica) درگیر می کند (15).

پاتولوژی:

در حدود %85 کانسرهای معده، آدنوکارسینوما هستند. %15 باقیمانده شامل؛ لینفوما، تومور گاسترواسترومال (GIST) و لیومیوسارکوما می باشند. خود آدنوکارسنوما نیز می تواند به دو زیرگروه تقسیم شود:

1- نوع منتشر (Diffuse Type): در این نوع انسجام سلولی وجود ندارد، درنتیجه، سلول های جدا از هم انفیلتره شده و سبب ضخیم شدن دیواره معده بدون تشکیل شدن توده مشخص می شوند.

2- نوع روده ای: این نوع با انسجام سلول های نئوپلاستیک مشخص می شود که شکل ساختمانی غده ای-توبولر (Glandlike Tubular Structure) پیدا می کند (14).

نوع منتشر اغلب در بیماران جوان، در سراسر معده (شامل کاردیا) گسترش پیدا کرده و نتیجه ان کاهش قدرت اتساع پذیری (Distensibility) دیواره معده می شود (که آن را "Linitis Plastica" و یا "Leather Bottle" می نامند) که پروگنوز ضعیفی دارد. نوع منتشر چسبندگی بین سلولی را بی اثر می کند و به طور ویژه، پیامد آن کاهش بیان E-Cadherin می باشد (14ُ).

ضایعات نوع روده ای اغلب اولسراتیو بوده و بیشتر در آنتروم و انحنای کوچک معده تظاهر پیدا می کنند. این نوع از آدنوکارسینوما بیشتر به دنبال فرایندهای پیش سرطانی طولانی مدت ایجاد می شود که اغلب  با عفونت هلیکوباکتر پیلوری شروع می شود (14).

با وجود این که بروز کارسینوما منتشر در بیشتر جمعیت ها مشابه است اما نوع روده ای بیشتر تمایل دارد در مناطق جغرافیایی با ریسک بالا بروز نماید. این تفاوت به دلیل متفاوت بودن فاکتورهای اتیولوژیک دخیل در ایجاد این دو زیر گروه آدنوکارسینوما می باشد. در آمریکا به طور کل، %30 کانسرهای معده از دیستال معده، %20 از قسمت میانی معده، %37 از ثلث فوقانی معده و %13 باقیمانده با درگیری کل معده تظاهر پیدا می کنند (14).

اتیولوژی:

به طور معمول در بسیاری از مناطقی که شیوع کانسر معده زیاد است رژیم غذایی پر نشاسته، شور و غذای دودی رایج است(15). به نظر می رسد استفاده طولانی مدت از غلظت بالای نیترات در غذاهای خشک شده، دودی و شور با خطر بالای کانسر معده همراه باشد(14).رژیم غذایی مملو از میوه و سبزیجات تازه و رژیم غذایی حاوی ویتامین C و ویتامین E ریسک ابتلا به کانسر معده را کاهش می دهد. در امریکا و اروپای غربی علت کاهش شیوع کانسر معده، کاهش مصرف غذاهای کنسروی پر نیترات و بهبود روش نگهداری مواد غذایی عنوان شده است. مصرف تنباکو احتمالا ریسک کانسر معده را افزایش می دهد و مصرف الکل احتمالا تأثیری ندارد. مصرف معمول آسپرین ممکن است اثر محافظت کننده داشته باشد (15).

نیترات به وسیله باکتری ها به نیتریت کارسینوژنیک تبدیل می شود (جدول 1-2). این نوع باکتری ها می توانند همراه  خوردن غذاهای در حال فاسد شدن، که به وفور در جوامع با سطح اجتماعی- اقتصادی پایین مصرف می شوند، وارد بدن شوند. باکتری هایی مانند H.pylori نیز می توانند با ایجاد گاستریت مزمن، کاهش اسیدیته معده و ایجاد شرایط مناسب برای رشد باکتری ها، این اثر را تشدید کنند (14).

جدول شماره 2-1: باکتری های تبدیل کننده نیترات به عنوان یکی از عوامل کارسینومای معده

منابع خارجی باکتری تبدیک کننده نیترات:

غذاهای آلوده به باکتری (شایع در سطح اجتماعی-اقتصادی پایین، در کسانی که شیوع بالاتری از بیمار را دارند؛ با حفظ مواد غذایی و فریز کردن آن ها کاهش می یابد)

عفونت با هلیکوباکتر پیلوری

فاکتورهای درونزاد کمک کننده به رشد باکتری های تبدیل کننده نیترات در معده:

کاهش اسیدیته معده

سابقه قبلی جراحی معده (آنترکتومی) (با تأخیر زمانی 15 تا 20 سال)

گاستریت آتروفیک و یا آنمی پرنیشیوز

مواجهه طولانی مدت با آنتاگونیست های رسپتور H2 هسیتامینی

نظریه: نیترات خوارکی توسط باکتری به نیترات کارسینوژنیک تبدیل می شود.

البته اثر ریشه کنی H.pylori به عنوان خطر ایجاد کانسر معده در مناطق با شیوع بالا در دست بررسی می باشد. کاهش اسیدیته معده می تواند توسط عواملی مانند برداشته شدن سلول های تولید کننده اسید در ناحیه آنتروم معده طی جراحی هایی که به منظور ترمیم زخم معده اتفاق می افتند نیز ایجاد شود. علاوه بر این شرایطی مانند  Achlorhydria، گاستریت آتروفیک و حتی آنمی پرنیشیوز در افراد مسن نیز اتفاق می افتد. معاینات اندوسکوپیک سریال در بیماران با گاستریت آتروفیک، داده های مستدلی از جایگزینی موکوزال طبیعی معده را به وسیله سلول های نوع روده ای نشان می دهند. این پروسه متاپلازی روده ای ممکن است سبب آتیپی سلولی و سرانجام نئوپلازی شود (14).

ویروس اپشتین بار در حدود %10 موارد کانسر معده وجود دارد که معادل 50 تا 75000 مورد در کل دنیا است.اخیرا مطرح شده است که عفونت EBV در مراحل انتهایی شکل گیری کانسر مؤثر است چرا که ویروس در سلول های سرطانی دیده شده است و نه در سلول های متاپلاستیک اولیه (15).

چندین فاکتور اتیولوژیک دیگر نیز در همراهی با کارسینومای معده شناخته شده اند. زخم معده و پولیپ های آدنوماتوز گاهی اوقات مرتبط با کانسر های معده معرفی شدند اما داده هایی که به بررسی رابطه علت و معلولی این موارد پرداخته اند متقاعد کننده نبودند. عدم امکان افتراق بالینی میان زخمهای خوش خیم معده وزخمهای کوچک کارسینوماتو مسئول این ارتباط فرض شده است. وجود هایپرتروفی شدید در چین های Rugal معده (بیماری Menetrier)، که نمایی پولیپ مانند ایجاد می کند ، با فراوانی بیشتر تغییرات بدخیمی همراه است (14).

به طور جداگانه، گروه خونی A با بروز بیشتر کانسر معده نسبت به افرادی که گروه خونی O دارند، همراهی دارد (14). این مشاهده ممکن است به تفاوت در ترشح موکوسی وابسته باشد که سبب محافظت موکوسی در برابر عوامل کارسینوژنیک می شود. یک جهش germ-line در ژن کادهرین E (CDH1)، که با الگوی اتوزومال غالب به ارث می رسد و پروتئین چسبندگی سلولی را کد می کند، با بروز بالاتر نوع منتشر کانسر معده در افراد جوان بدون علامت که حامل این ژن بودند، همراه بوده است. زخم های دئودنال با کانسر معده ارتباطی ندارند (14،16).

در همراهی با مدل گام به گام (Stepwise) ایجاد کانسر، موتاسیون K-ras حادثه اولیه در ایجاد نوع روده ای کانسر معده می باشد. تقریبا نیمی از تومورهای نوع روده ای با موتاسیون ژن های سرکوب کننده تومور مانند TP53، TP73، APC (Adenomatous polyposis coli)، TFF (Trefoid Factor Family)، DCC (Deleted in Colon Cancer) و FHIT (Fragile Histidine Triad) همراه هستند. بیان بیش از حد سیکلین E با پیشرفت دیس پلازی همراهی دارد. تغییرات اپیژنیک (به طور ویژه افزایش متیلاسیون) با خطر بالاتر بیماری های تهاجمی ارتباط دارد (14).

ویژگی های بالینی:

کانسرهای معده در زمانی که سطحی بوده و قابل درمان جراحی هستند، معمولا علامتی ایجاد نمی کنند. زمانی که تومور توسعه بیشتری پیدا می کند ممکن است بیمار علائمی از ناراحتی مبهم و موذی، پری بعد غذا و یا درد شدید و مداوم را در ناحیه فوقانی شکم ذکر کند. بی اشتهایی، اغلب با تهوع خفیف، خیلی شایع است اما معمولا به صورت یک شکایت مطرح نمی شود. از دست دادن وزن معمولا مشاهده می شود. تهوع و استفراغ در بیماران با تومور های ناحیه پیلور برجسته تر است. دیسفاژی ممکن است بزرگترین نشانه حاصل از ضایعات منتشر با منشاء  کاردیا باشد. علائم فیزیکی در مراحل اولیه وجود ندارد. یک توده شکمی قابل لمس دال بر رشد طولانی مدت است و گسترش موضعی را پیش بینی می کند (14،17).

کارسینوم های معده با گسترش مستقیم از دیواره معده به بافت های اطراف انتشار می یابند و گاهی اوقات به ارگان های مجاور از جمله پانکراس، کولون یا کبد چسبندگی پیدا می کنند. بیماری همچنین از طریق عروق لنفاتیک یا کاشته شدن از سطوح صفاقی منتشر می شود. متاستاز به گره های لنفاوی داخل شکمی و سوپرا کلاویکولار به دفعات صورت می پذیرد. همچنان که در مورد گره های متاستاتیک به تخمدان (تومور Krukenbergs) ناحیه اطراف ناف (گره Sister Mary Joseph) یا کلدوساک صفاقی (Blumer's Shelf قابل لمس در معاینه رکتوم یا واژن)  مشاهده می شود. آسیت بدخیم نیز ممکن است ایجاد شود. کبد شایع ترین محل برای انتشار تومور به روش هماتوژن است (14).

در صورت وجود کم خونی فقر آهن در مردان و وجود خون مخفی در مدفوع در هر دو جنس بررسی کافی از نظر وجود ضایعه مخفی دستگاه گوارش ضروری است. یک بررسی دقیق در بیماران مبتلا به گاستریت آتروفیک یا کم خونی پرنشیوز، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. تظاهرات بالینی شایع در آدنوکارسنوم معده عبارتند از ترومبوفیلبیت مهاجر، آنمی همولتیک-میکروآنژیوپاتیک و آکانتوزنیگریکانس (14).

تشخیص :

رادیوگرافی با ماده حاجب دوگانه، ساده ترین روش تشخیصی برای بیمارانی است که شکایتی از ناراحتی ناحیه اپی گاستر دارند. استفاده از روش ماده حاجب دوگانه با شناسایی جزئیات بیشتر مخاط به ما کمک می کند تا ضایعات کوچک را کشف کنیم. معده باید در برخی مواقع در ضمن هر بررسی رادیوگرافیک متسع شود، زیرا کاهش قابلیت اتساع ممکن است تنها دلیل برای وجود کارسینوم ارتشاحی منتشر باشد. با این که زخم های معده را می توان نسبتا به سادگی تشخیص داد، اما ممکن است افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم مشکل باشد. محل آناتومیک یک ضایعه، به خودی خود نمی تواند دلیل وجود یا عدم وجود کانسر باشد (14،18).

زخم های معده که در رادیوگرافی خوش خیم به نظر می رسند، ممکن است مشکلات ویژه ای به همراه داشته باشند. برخی از پزشکان اعتقاد دارند که اگر تظاهرات رادیوگرافیک به طور تیپیک خوش خیم باشند، در شرایطی که بهبود کامل در طی 6 هفته توسط رادیوگرافی مشاهده شود و اگر رادیوگرافی با ماده حاجب به منظور پیگیری چند ماه بعد انجام شود و ظاهر طبیعی گزارش شود، گاستروسکوپی ضرورت نخواهد داشت. با این وجود ما پیشنهاد می کنیم گاستروسکوپی ، بیوپسی و برس زدن ضایعه برای سیتولوژی در تمام بیماران مبتلا به زخم معده جهت رد بدخیمی انجام شود. زخم های بدخیم معده را باید پیش از نفوذ به بافت های اطراف تشخیص داد، چرا که میزان بهبود ضایعات محدود به مخاط یا زیر مخاط بیش از %80 می باشد. از آنجایی که افتراق کارسینوم معده از نظر بالینی یا رادیوگرافیک از لنفوم معده دشوار است، بیوپسی اندوسکوپیک باید تا حد امکان عمیق باشند تا تومور لنفوئید واقع در زیرمخاط مشخص شوند. مرحله بندی کارسینوم معده در جدول 2-2 آمده است (14).

جدول شماره 2-2. سیستم مرحله بندی کارسینومای معده





Data from ACS

Stage

TNM

Features

No. of Cases, %

5-Year Survival, %

0

TisN0M0

Node negative; limited to mucosa

1

90

IA

T1N0M0

Node negative; invasion of lamina propria or submucosa

7

59

IB

T2N0M0

T1N1M0

Node negative; invasion of muscularis propria

10

44

II

T1N2M0

T2N1M0

Node positive; invasion beyond mucosa but within wall

17

29



Or




T3N0M0

Node negative; extension through wall



IIIA

T2N2M0

T3N1-2M0

Node positive; invasion of muscularis propria or through wall

21

15

IIIB

T4N0-1M0

Node negative; adherence to surrounding tissue

14

9

IIIC

T4N2-3M0

T3N3M0

>3 nodes positive; invasion of serosa or adjacent structures

7 or more positive nodes; penetrates wall without invading serosa or adjacent structures



IV

T4N2M0

Node positive; adherence to surrounding tissue

30

3


Or



T1-4N0-2

M1

Distant metastases



Abbreviation: ACS, American Cancer Society; TNM, tumor, node, metastasis.

درمان:

رزکسیون تنها روش درمانی curative کانسر معده است و بیشتر بیمارانی که بیماری موضعی و قابل رزکسیون دارند باید جراحی شوند. استثناهای واضح بیمارانی هستند که تحمل انجام جراحی شکمی را ندارند و یا متاستاز دارند (15).

هدف درمان خارج کردن کل تومور است (رزکسیون R0). تمام لبه های مناطق برداشته شده (پروگزیمال، دیستال و رادیال) باید عاری از تومور باشند و لنفادنکتومی کافی انجام شود. معمولا جراح ها سعی می کنند که حداقل cm5 منطقه آلوده نشده را برای اطمینان خارج کنند. در بعضی از تومور های معده، خصوصا نوع منتشر که انفیلتراتیو هستند و سلول های تومور می توانند فراتر از توده تومور گسترده شوند در این شرایط حد مرز بیشتر از cm5 نیاز است. در زمان گاسترکتومی ممکن است تومور اولیه همراه ارگان های درگیر مجاور (طحال، کلون عرضی و یا قسمت دیستال پانکراس) باهم خارج شوند. در بعضی از بیماران که واضحا غیر قابل درمان هستند جراحی Palliative می توان انجام داد ولی بیشتر بیماران stage IV تجت جراحی بزرگ قرار نمی گیرند (15).

وسعت گاسترکتومی:

جراحی استاندارد برای کانسر معده گاسترکتومی رادیکال ساب توتال است. به جز مواردی که رزکسیون R0 لازم است، گاسترکتومی توتال شانس زنده ماندن بیمار را زیاد نمی کند و علاوه بر عوارض تغذیه ای زیاد، کیفیت زندگی بیمار را پایین می آورد و مورتالیتی و موربیدیتی بیشتری دارد. گاسترکتومی ساب توتال معمولا در بردارنده ی بستن ابتدای شریان های گاستریک گاسترواپیپلوئیک راست و چپ است و همچنین در این عمل %75 دیستال معده، پیلور و cm2 از دوازدهه، امنتوم کوچک و بزرگ و تمام بافت لنفاوی مرتبط خارج می شوند. معمولا برای بازسازی از روش گاستروژژنوستومی Billroth II استفاده می شود ولی اگر باقی مانده معده کم باشد (کمتر از %20) از روش Roux-en-Y استفاده می شود. مورتالیتی ناشی از جراحی حدود %5-2 است. گاسترکتومی رادیکال ساب توتال با خارج کردن تمام توده ی تومور، بیشتر از 15 غده لنفاوی و به دست آوردن لبه های عاری از تومور به عنوان روش جراحی مناسب در بیشتر کشور های غربی شناخته شده است. اگر تهاجم مستقیم به طحال و دم پانکراس وجود نداشته باشد، این اعضا خارج نمی شود (15).

توتال گاسترکتومی و گاستروژژنوستومی Roux-en-Y برای رزکسیون R0 انجام می شود و احتمالا بهترین روش برای آدنوکارسینومای پروگزیمال معده است.بازسازس پاچ ژژنوم ازنظر تغذیه می تواند مفید باشد خصوصا در بیمارانی که پیش آگهی خوبی دارند. رزکسیون ساب توتال پروگزیمال معده جایگزین گاسترکتومی تئتال برای بعضی از تومور های پروگزیمال معده است و برای این کار باید ازوفاگوگاستروستومی به باقی مانده دیستال معده (که واگوتومی هم شده است) انجام داد. در این شرایط انجام پیلوروپلاستی ازوفاژیت صفراوی را قطع می کند و اگر پیلور دت نخورده باقی گذاشته شود، تخلیه معده مشکل می شود. جای گذاری لوپ ژژنوم در جهت پریستالتیسم آن بین مری و انتروم (Henley loop) روش دیگری است اما با در نظر گرفتن این مسائل گاسترکتومی توتال نتایج عملکردی بهتری برای بیماران مبتلا به کانسر پروگزیمال معده دارد (حتی اگر نتایج انکولوژی بهتری نداشته باشد)(15).

وسعت لنفادنکتومی:

بر طبق نظر انجمن تحقیق کانسر معده غدد لنفاوی معده به سه سطح D1 و D2 و D3 تقسیم می شوند. غدد سطح D1 پری گاستریک هستند، سطح D2در طول شریان های هپاتیک و طحالی هستند و غدد D3 دور ترین غدد هستند. گاسترکتومی رادیکال ساب توتال که رایج ترین جراحی در امریکا برای کانسر معده است، رزکسیون D1 نامیده می شود زیرا در این روش تومور و غدد لنفاوی پری گاستریک D1 را خارج می کنند. جراحی استاندارد کانسر معده در آسیا و بعضی از مراکز تخصصی امریکا گاسترکتومی D2 است که لنفادنکتومی بیشتری را انجام می دهند(برداشتن غدد سطح D1 و D2). در گاسترکتومی D2 علاوه بر بافت هایی که در رزکسیون D1 خارج می شود، لایه پریتوئن روی مزوکولون قدامی و روی بعضی از نواحی پانکراس، همچنین غدد لنفاوی در طول شریان های هپاتیک و طحالی و غدد لنفاوی مجاور Crusهای دیافراگم خارج می شوند. به این علت که موربیدیتی ناشی از جراحی زیاد می شود، معمولا اسپلنکتومی و پانکراتکتومی دیستال انجام نمی شود(15).


6 7

مقالات پیشنهادی

سرطان معده

سرطان معده

کانسر پستان

کانسر پستان

کارسینوم سرویکس

کارسینوم سرویکس

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.