کانسر پستان

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/23
دسته بندی ها : سرطان

 

کلیات

کانسر پستان، تکثیر بدخیم سلول های اپی تلیالی است که مجاری یا لبول های پستان را می پوشانند. در سال 2010 حدود 180000 مورد کانسر مهاجم پستان و 40000 مورد مرگ در ایالات متحده رخ داده است. علاوه بر این حدود 2000 مورد کانسر  پستان در مردان نیز دیده شد. بدخیمی های اپی تلیال پستان شایع ترین علت کانسر در زنان به شمار می روند (البته اگر کانسر پوست را نادیده بگیریم) و نزدیک به یک سوم تمام موارد کانسر را در زنان شامل می شوند (14).

کانسر پستان یک بیماری کلونال است؛ یک سلول واحد، تغییر شکل یافته (که محصول مجموعه ای از جهش های اکتسابی یا جهش های رده زایا است) و نهایتاً تمام توان بدخیمی را بروز خواهد داد. بنابراین ممکن است کانسر پستان تا مدت ها به صورت یک بیماری غیرتهاجمی و یا یک بیماری تهاجمی بدون متاستاز وجود داشته باشد. این واقعیت از نظر بالینی، پیامدها و اثرا بسیار مهمی دارد (14).

ملاحضات ژنتیکی

حدوداً %10 از کانسرهای پستان را می توان مستقیماً به جهش های رده زایا ارتباط داد. بعضی از ژن ها نیز در  موارد خانوادگی بیماری موثر شناخته شده اند. سندرم لی-فرومنی با جهش های ارثی در ژن سرکوبگر تومور P53 مشخص می شود که منجر به افزایش بروز کانسر پستان، سارکوم های استئوژنیک و سایر بدخیمی های می شود. جهش های ارثی در PTEN نیز گزارش شده اند. زنانی که یک آلل جهش یافته ژن BRCA-1 در جایگاه کروموزمی 21q17 را از هر یک از والدین خود به ارث می برند، به احتمال حداقل 60 تا 80 درصد  در طول زندگی خود به کانسر پستان مبتلا خواهند شد و تقریباً %33 نیز احتمال ابتلا به کانسر  تخمدان را دارند. ژن BRCA-2 نیز با احتمال افزایش بروز کانسر پستان در زنان و مردان همراهی دارد. در حال حاضر به راحتی می توان توالی BRCA-1 یا BRCA-2 را مشخص نمود و جهش های رده زایا را شناسایی کرد. تمام زنانی که سابقه خانوادگی قوی از کانسر  پستان دارند باید در اولین فرصت ممکن به مراکز غربالگری ژنتیکی ارجاع داده شوند، مخصوصاً زنانی که از تبار یهودیان اشکنازی هستند که احتمال وجود یک جهش خاص BRCA-1 در آنها بیشتر است (جایگزینی آدنین به جای گوانین در موقعیت 185). نقش این ژن ها در موارد تک گیر کانسر پستان حتی ممکن است از نقش آنها در شکل های ارثی کانسر پستان نیز مهم تر باشد. جهش P53 در نزدیک به %40 از کانسرهای پستان بصورت یک نقص اکتسابی وجود دارد. جهش های اکتسابی PTEN در حدود %10 از موارد رخ می دهند. جهش BRCA-1 در کانسر اولیه و تک گیر پستان گزارش نشده است. افزایش بروز یک اونکوژن غالب، در حدود %25 از موارد کانسر پستان نقش دارد. محصول این ژن که یکی از اعضای ابر خانواده گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی است به نام erbB2 (HER-2,neu) خوانده می شود که در این موارد از کانسر پستان، به دلیل ازدیاد ژنی، بروز بیش از حد پیدا می کند. این بروز بیش از حد می تواند در تغییر شکل اپی تلیوم پستان نقش داشته باشد و هدف درمان موثر سیستمیک در درمان کمکی و در شرایط بیماری متاستاتیک محسوب شود (14).

اپیدمیولوژی

کانسر پستان یک بیماری وابسته به هورمون است. زنانی که تخمدان هایشان کارکرد خود را از دست داده است و هرگز درمان جایگزین استروژنی دریافت نکرده اند، به کانسر  پستان دچار نمی شوند. نسبت ابتلای مؤنث به مذکر در حدود 150 به 1 است. در مورد اکثر بدخیمی های اپی تلیالی منحنی دو سویه لگاریتمی، میزان بروز، نسبت به سن را نشان می دهد که یک افزایش تک عاملی و به شکل خط مستقیم به ازای هر سال افزایش سن وجود دارد. در منحنی مشابه مربوط به کانسر پستان، دو مؤلفه دیده می شود: افزایش به صورت خط مستقیم با بالارفتن سن، که در سن یائسگی شیب آن کاهش پیدا می کند. سه تاریخ مهم در زندگی زنان که تأثیر عمده ای بر میزان بروز کانسر پستان دارند عبارتند از سن منارک، سن اولین حاملگی کامل یا زایمان سر موعد و سن یائسه شدن. در زنانی که در سن 16 سالگی منارک را تجربه می کنند، خطر ابتلا به کانسر پستان 50 تا 60 درصد خطر ابتلا به کانسر در زنانی است که در 12 سالگی اولین منارک آنها اتفاق می افتد. این خطر در تمام طول عمر گروه اول کم تر از گروه دوم خواهد بود. به طریقی مشابه، اگر یائسگی 10 سال قبل از سن متوسط آن (52 سالگی) رخ دهد، چه به صورت طبیعی یا به دنبال جراحی، خطر کانسر پستان در تمام طول عمر در حدود %35 کاهش پیدا می کند. زنانی که اولین حاملگی با زایمان سر موعد آنها در 18 سالگی اتفاق افتد در مقایسه با زنان نولی پار، 30 تا 40 درصد کمتر با خطر ابتلا به کانسر پستان مواجه هستند. بنابراین طول حیات قاعدگی، خصوصاً بخشی از آن که قبل از اولین حاملگی با زایمان سر موعد است، مؤلفه بسیار مهمی از خطر ابتلا به کانسر پستان به شمار می رود. این 3 عامل (منارک، سن اولین حاملگی یا زایمان سر موعد و یائسگی) مسئول 70 تا 80 درصد تفاوت میزان بروز کانسر پستان در کشورهای مختلف محسوب می شود. یک مطالعه متا آنالیز  نشان داده است که طول مدت شیردهی مادر با کاهش قابل توجه خطر مرتبط بوده و این موضوع مستقل از دفعات بارداری و یا سن اولین حاملگی با زایمان سر موعد است (14).

تفاوت میزان بروز این بیماری در کشورهای مختلف، دستیابی به برخی از مهم ترین سرنخ های مربوط به کانسر زایی هورمونی را میسر ساخته است. از هر 9 نفر زنی که در آمریکای شمالی تا سن 80 سالگی زندگی می کنند، یک نفر ممکن است به کانسر مهاجم پستان مبتلا شود. این خطر در زنان آسیایی یک پنجم تا یک دهم زنان آمریکای شمالی یا اروپای غربی می باشد. غلظت استروژن ها و پروژسترون ها در زنان آسیایی به میزان چشمگیری پایین تر است. این  تفاوت ها را نمی توان بر اساس اصول ژنتیک توضیح داد، چون زنان آسیایی که در جوامع غربی زندگی می کنند، از نظر غلظت هورمون های استروئیدی جنسی و خطرات مربوطه، با زنان همتای غربی خود تفاوتی ندارند. این زنان مهاجر و خصوصاً دختران آنها از نظر وزن و قد نیز با زنان آسیایی که در آسیا زندگی می کنند، تفاوت های چشمگیری را نشان می دهند. قد و وزن از عوامل مهم تنظیم کننده سن منارک به شمار می روند و اثرات قابل ملاحضه ای بر غلظت پلاسمایی استروژن ها دارند (14).

در مورد نقش رژیم غذایی در سبب شناسی کانسر پستان اختلاف نظر وجود دارد. با وجود روابط و پیوستگی میان میزان کلی دریافت کالری و چربی و خطر ابتلا به کانسر پستان، نقش دقیق چربی رژیم غذایی هنوز به اثبات نرسیده است. افزایش دریافت کالری از چند راه خطر ابتلا به کانسر پستان را افزایش می دهد: جلو انداختن منارک، عقب انداختن سن یائسگی و افزایش غلظت استروژن پس از یائسگی که نمایانگر افزایش فعالیت آروماتاز در بافت های چربی است. مصرف الکل به میزان متوسط نیز با مکانیسم نامعلومی این خطر را افزایش می دهد. به نظر می رسد که مصرف اسیدفولیک مکمل در زنانی که الکل مصرف می کنند، سبب کاهش این خطر می شود ولی در زنانی که الکل مصرف نمی کنند اثر حفاظت کننده ندارد. توصیه به پرهیز از مصرف الکل را باید در مقابل سایر فشارهای اجتماعی و اثرات احتمالی مصرف متوسط الکل در حفاظت از قلب، مورد بررسی و سنجش قرار داد. استفاده مزمن از دوز پایین آسپرین هم با کاهش بروز کانسر پستان همراه است (14).

درک نقش بالقوه هورمون های برونزاد در بروز کانسر پستان اهمیت فوق العاده ای دارد. چرا که میلیون ها آمریکایی مرتباً از داروهای خوراکی ضد بارداری و درمان جایگزین هورمونی بعد از یائسگی (HRT) استفاده می کنند. قابل اعتمادترین مطالعه متاآنالیز در مورد مصرف داروهای خوراکی ضدبارداری نشان می دهد که این داروها خطر بروز کانسر پستان را اندکی افزایش می دهند. در مقابل داروهای ضدبارداری خوراکی، اثر محافظتی عمده ای در برابر تومورهای اپی تلیالی تخمدان و کانسرهای اندمتر ایجاد می کنند. درمان جایگزینی هورمونی بر خطر کانسر پستان تأثیر قدرتمند دارد. داده های حاصل از کارآزمایی طرح ابتکاری سلامت زنان (WHI) که به شیوه تصادفی شده و آینده نگر انجام شد، نشان داد که مصرف استروژن های کونژوگه اسبی به همراه پروژستین ها سبب افزایش خطر بروز کانسر پستان و پیامدهای نامطلوب قلبی-عروقی می شوند، ولی میزان شکستگی های استخوانی و کانسر کولورکتال را کاهش می دهند. مقایسه نشان داد که درمان جایگزینی هورمونی، بیشتر سبب رویدادهای منفی می شود تا پیامدهای مثبت. 6 تا 7 سال درمان جایگزین هورمونی، خطر کانسر پستان را تقریبا دوبرابر می کند. یک کارآزمایی دیگر به موازات WHI بر روی بیش از 12000 زن که فقط از استروژن های کونژوگه استفاده می کردند و قبلا هیسترکتومی شده بودند، هیچ افزایش قابل ملاحظه ای را برای بروز کانسر پستان نشان نداد. یک مطالعه متاآنالیز بر روی مطالعات HRT غیر تصادفی نشان می دهد که اکثر فوایدی که قبلا به HRT نسبت داده می شد را می توان ناشی از بالاتر بودن وضعیت اجتماعی-اقتصادی مصرف کنندگان این درمان دانست که احتمالا با دسترسی بهتر به مراقبت های بهداشتی و برخورداری از رفتارهای سالم تر همراه است. برخی از فواید باالقوه HRT در مطالعه WHI مورد ارزیابی قرار نگرفته است. درمان HRT را می توان در مدت کوتاهی مورد ارزیابی مجدد قرار داد. ولی به نظر می رسد که زمینه های جدی برای نگرانی در مورد کاربرد طولانی مدت درمان HRT وجود داشته باشد. درمان HRT در زنانی که قبلا تشخیص کانسر پستان برای آنان مسجل شده است، سبب افزایش میزان عود می شود. کاهش سریع تعداد زنان تحت درمان HRT منجر به کاهش همزمان بروز کانسر پستان شده است. در کنار سایر عوامل، پرتوتابی نیز ممکن است در زنان جوان تر از عوامل خطر باشد. زنانی که قبل از 30 سالگی در معرض پرتوتابی به شکل فلوروسکوپی متعدد (cGY300-200) یا درمان بیماری هوچکین (cGY<3600) قرار گرفته اند، با افزایش قابل ملاحظه ای در خطر ابتلا به کانسر پستان مواجهه اند، در حالیکه به نظر می رسد مواجهه با پرتوها پس از 30 سالگی اثر کانسروژنی ناچیزی بر پستان داشته باشد (14).

ارزیابی توده های پستانی در مردان و زنان

از آنجایی که پستان ها محل های شایعی برای بدخیمی های باالقوه کشنده در زنان محسوب می شوند، معاینه آنها یکی از بخش های اساسی معاینه فیزیکی محسوب می شود. به  دلیل ارتباطی که احتمالاً میان تشخیص در مراحل اولیه و بهبود پیش آگهی وجود دارد، وظیفه هر پزشکی است که ناهنجاری پستان را در اولین مرحله ممکن تشخیص دهد و بررسی های لازم برای تشخیص قطعی را به عمل آورد. عملا تمام موارد کانسر پستان از طریق بیوپسی نودول ها تشخیص داده می شوند که یا در ماموگرافی و یا در لمس شناسایی شده اند. به منظور افزایش احتمال تشخیص کانسر پستان و کاهش موارد بیوپسی غیر ضروری، الگوریتم هایی ارائه شده اند (شکل 1-1) (14).

توده قابل لمس پستان

زنان را باید قویاً تشویق کرد تا پستان های خود را ماهی یکبار معاینه کنند. حداقل فایده این روش آن است که به احتمال بیشتری می توان یک توده را وقتی که اندازه آن کوچک است تشخیص داد و با جراحی محدودتری آن را درمان نمود. معاینه پستان توسط پزشک باید در نور مناسب انجام شود تا تورفتگی ها و سایر تغییرات پوستی به خوبی مشاهده شوند. تمام غدد لنفاوی ناحیه ای را باید معاینه کرد. برخی ویژگی های خاص در ضایعات مانند: سفتی، نامنظمی، چسبندگی یا ثابت بودن و بدون درد بودن ضایعات احتمال کانسر بودن آنها را بیشتر می کند. ضایعات قابل لمس به بررسی های تشخیصی بیشتری از جمله بیوپسی نیاز دارند. روزهای 5 تا 7 چرخه قاعدگی، بهترین زمان برای معاینه پستان محسوب می شوند. یک توده آشکار در زنان یائسه یا یک توده آشکار در تمام طول سیکل قاعدگی در زنان غیر یائسه را باید از طریق بیوپسی با سوزن ظریف آسپیره کرد و یا به جراح ارجاع داد (14).

در هنگام پیگیری مراحل تصمیم گیری درمانی، باید چند نکته اساسی را مدنظر قرار داد. اول آن که تحلیل عوامل خطرساز، بخشی از ساختار تصمیم گیری نیست. نمی توان بر اساس وجود یا عدم وجود هیچ مجموعه ای از عوامل خطرساز، در مورد عدم انجام بیوپسی تصمیم گیری کرد. دوم آن که آسپیراسیون با سوزن ظریف را فقط در مراکزی باید به کار برد که تبحر اثبات شده در تهیه این قبیل نمونه ها و تحلیل نتایج آنها دارند. در صورت منفی بودن نتایج روش های سه گانه (خوش خیم بودن توده در لمس، منفی بودن ماموگرافی، منفی بودن آسپیراسیون سوزنی) احتمال وجود کانسر کم است، با این حال این احتمال صفر نیست (شکل 2-1). سوم آن که فن آوری های دیگری نظیر تصویر برداری با تشدید مغناطیسی (MRI)، سونوگرافی و تصویربرداری سستامیبی را نمی توان برای اجتناب از انجام بیوپسی مورد استفاده قرار داد (14).

ماموگرام غیرطبیعی

ماموگرفی تشخیصی را نباید با ماموگرافی غربالگری اشتباه گرفت، چون نوع تشخیصی آن، هنگامی انجام می شود که یک ناهنجاری قابل لمس شناسایی شده باشد. ماموگرافی تشخیصی با هدف ارزیابی بقیه پستان قبل از انجام بیوپسی انجام می شود و یا گاهی موارد، بخشی از روش آزمون سه گانه برای اجتناب از انجام فوری بیوپسی است. ناهنجاری های پنهان و خفیفی که اولین بار در ماموگرافی غربالگری کشف می شوند باید برای تهیه نماهای تحت فشار یا با بزرگنمایی، به دقت ارزیابی شوند. این ناهنجاری ها عبارتند از دسته های میکروکلسفیکاسیون، تراکم ها (مخصوصاً اگر خاردار باشند) و ناهنجاری های ساختاری جدید یا در حال رشد. برای برخی از ضایعات غیرقابل لمس ممکن است سونوگرافی مفید باشد. اگر هیچ ضایعه قابل لمسی وجود نداشته باشد و نتیجه مطالعات ماموگرافی بدون شک خوش خیم باشد، بیمار باید تحت پیگیری های معمول که متناسب با سن وی باشد قرار گیرد. ضایعات غیرقابل لمسی که در ماموگرافی مشاهده می شود و شک اندک به بدخیم بودن آن وجود دارد را باید 3 تا 6 ماه بعد با انجام ماموگرافی مجدد، پیگیری نمود. بدلیل ابداع روش های بیوپسی استرئوتاکتیک، ضایعات مبهم و مشکوک را با اقدامات پیچیده تری می توان بررسی کرد. مورو و همکارانش پیشنهاد کردند که این روش ها باید برای ضایعاتی به کار روند که به بیوپسی احتیاج دارند ولی احتمالاً خوش خیم هستند (یعنی در مواردی که استفاده از این روش ها احتمالاً سبب اجتناب از جراحی اضافی خواهد شد). اگر احتمال بدخیم بودن یک ضایعه بیشتر باشد، باید بیوپسی باز به همراه تکنیک تعیین محل به وسیله سوزن انجام شود.  تشخیص استرئوتاکتیک یک ضایعه بدخیم سبب رفع نیاز به اقدامات جراحی نمی شود، مخصوصاً اگر حفظ پستان مدنظر باشد (14).

غربالگری

کانسر پستان در میان تومورهای اپی تلیالی بزرگسالان، تقریبا منحصر به فرد است، چون ثابت شده است که غربالگری آن (به شکل ماموگرافی سالیانه) سبب افزایش میزان بقاء می شود. مطالعه متاآنالیز پیامدهای هر یک از کارآزمایی های تصادفی شده مربوط به ماموگرافی، به طور قطع نشان می دهد که غربالگری سالیانه پس از 50 سالگی، احتمال مرگ ناشی از کانسر پستان را 25 تا 30 درصد کاهش می دهد. داده های مربوط به زنان بین 40 تا 50 سال نیز تقریباً به همین اندازه مثبت است. اگرچه میزان بروز کانسر در میان خانم های جوانتر کمتر است، اما موارد مثبت کاذب بیشتری هم وجود دارد. علیرغم ادامه بحث و اختلاف نظر در مورد ارزیابی غربالگری به وسیله ماموگرافی، برتری داده ها، همچنان قویاً مؤید فواید مثبت غربالگری به کمک ماموگرافی است. تحلیل های جدید مطالعات تصادفی شده قدیمی حاکی از آن است که غربالگری ممکن است بی تأثیر و بی فایده باشد. با این که نقایص طراحی بعضی از مطالعات قدیمی را نمی توان اصلاح کرد، ولی اکثر متخصصین (از جمله اعضای  جامعه انکولوژی بالینی آمریکا و جامعه کانسر  آمریکا (ACS)) همچنان معتقدند که غربالگری فواید قابل ملاحظه ای به همراه دارد. علاوه بر این، افت شدید مرگ و میر ناشی از کانسر پستان که طی دهه گذشته رخ داده است را نمی توان صرفا به بهبود روش های درمانی نسبت  داد. توصیه به ماموگرافی در بین زنان بعد 40 سال منطقی به نظر می رسد. هرچند که هیچ مطالعه تصادفی شده ای در مورد معاینه خودآزمایی پستان (BSE)، تاکنون هیچ گونه بهبودی در میزان بقای بیماران نشان نداده است، ولی به نظر می رسد که فایده اصلی این روش، شناسایی تومورهایی است که برای درمان موضعی و محافظه کارانه مناسب هستند. استفاده از فن آوری های پیشرفته تر ماموگرافی، نظیر ماموگرافی دیجیتالی، کاربرد معمول بزرگنمایی تصاویر، مهارت بیشتر در تفسیر ماموگرافی، همراه با کاربرد تکنیک های تشخیصی جدیدتر (MRI، طیف بینی با تشدید مغناطیسی، توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) و نظایر آنها) ممکن است شناسایی کانسرهای پستان را به شکل ساده تر و قابل اطمینان تری میسر سازند. غربالگری با هیچ روشی به غیر از ماموگرافی توصیه نمی شود؛ با این حال ACS پیشنهاد می کند که افراد زیر از غربالگری به وسیله MRI که حساسیت بالاتر و ویژگی کمتری دارد، سود می برند که شامل:

 زنان جوانی که BRCA-1&2 دارند یا بستگان درجه اول آنها که تاکنون مورد آزمایش قرار نگرفته اند، زنانی که سابقه پرتوتابی درمانی به قفسه سینه در سنین 10 تا 30 سالگی داشته اند، هنگامی که خطر ایجاد کانسر پستان در طول زندگی حداقل 20 درصد باشد و یا سابقه ای از سندرم های Li-Fraumeni، Cowden و یا Bannayan-Riley-Ruvalcaba وجود داشته باشد (14).

مرحله بندی

مرحله بندی صحیح بیماران مبتلا به کانسر پستان اهمیت بسیار زیادی دارد. مرحله بندی صحیح نه فقط تعیین دقیق پیش آگهی را میسر می سازد، بلکه در بسیاری از موارد، تصمیم گیری های درمانی تا حد زیادی بر پایه طبقه بندی  TNM (تومور اولیه، غدد لنفاوی ناحیه ای، متاستاز) انجام می شود. هنگام مقایسه با مطالعات قدیمی، باید دقت کرد، چون مرحله بندی طی 20 سال گذشته چندین بار تغییر کرده است. روش کنونی مرحله بندی پیچیده است و در مقایسه با سیستم های مرحله بندی پیشین، تغییرات قابل ملاحظه ای را در پیش آگهی هر یک از مراحل سبب می شود. روش جدید مرحله بندی در جدول شماره 1-1 آورده شده است (14).

جدول شماره 1-1. مرحله بندی کانسر پستان

 

Primary Tumor (T) 

 

No evidence of primary tumor

T0

 

Carcinoma in situ

TIS

 

Tumor ≤ 2cm

T1

 

Tumor>0.1 cm but ≤ 0.5 cm

T1a

 

Tumor >0.5cm but ≤ 1cm

T1b

 

Tumor >1cm but ≤ 2cm

T1c

 

Tumor >2cm but ≤ 5cm

T2

 

Tumor >5cm

T3

 

Extension to chest wall, inflammation, satellite lesions, ulceration

T4

 

Regional Lymph Nodes (N) 

 

No regional lymph node metastasis histologically, negative IHC

PN0(i–)

 

No regional lymph node metastasis histologically, positive IHC, no IHC cluster greater than 0.2 mm

PN0(i+)

 

No regional lymph node metastasis histologically, negative molecular findings (RT-PCR)

PN0(mol–)

 

No regional lymph node metastasis histologically, positive molecular findings (RT-PCR)

PN0(mol+)

 

Metastasis in one to three axillary lymph nodes, or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

PN1

 

Micrometastasis (>0.2 mm, none >2 mm)

PN1mi

 

Metastasis in one to three axillary lymph nodes

PN1a

 

Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent?a 

PN1b

 

Metastasis in one to three axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.a (If associated with greater than three positive axillary lymph nodes, the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden.) 

PN1c

 

Metastasis in four to nine axillary lymph nodes, or in clinically apparent internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis 

pN2

 

Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes, or in infraclavicular lymph nodes, or in clinically apparenta ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral subcarinal lymph nodes 

pN3

 

Distant Metastasis (M) 

No distant metastasis

M0

Distant metastasis (includes spread to ipsilateral supraclavicular nodes)

M1

 

Stage Grouping 

 

 

M0

N0

TIS

Stage 0

 

 

M0

N0

T1

Stage I

 

 

M0

N1

T0

Stage IIA

 

 

M0

N1

T1

 

 

 

M0

N0

T2

 

 

 

M0

N1

T2

Stage IIB

 

 

M0

N0

T3

 

 

 

M0

N2

T0

Stage IIIA

 

 

M0

N2

T1

 

 

 

M0

N2

T2

 

 

 

M0

N1, N2

T3

 

 

 

M0

Any N

T4

Stage IIIB

 

 

M0

N3

Any T

 

 

 

M0

N3

Any T

Stage IIIC

 

 

M1

Any N

Any T

Stage IV

 









 

یکی دیگر از جالب ترین جنبه های بیولوژی کانسر پستان، تقسیم بندی اخیر آن به 5 زیرگروه براساس نمایه بیان ژنی آن می باشد:

1- لومینال A: تومورهای لومینال، سیتوکراتین 8 و 18 را بروز می دهند (بیشترین سطح بیان گیرنده استروژن را دارند) و معمولاً با درجه پایین (Low grade) تظاهر می یابند، احتمال پاسخ به درمان هورمونی در آنها بالاست و پیش آگهی مطلوبی دارند. این تومورها همچنین کمتر به شیمی درمانی پاسخ می دهند.

2- لومینال B: سلول های این تومور نیز از اپی تلیوم  لومینال منشاء می گیرند اما الگوی بیان ژنی متمایزی از نوع لومینال A دارند. پیش آگهی، تا حدودی از لومینال A بدتر است.

3- مشابه پستان نرمال: در این تومورها، نمایه بیان ژنی مشابه با اپی تلیوم پستان نرمال غیربدخیم است. پروگنوز مشابه نوع لومینال B است.

4- HER2 تقویت شده: این تومورها ژن HER2 روی کروموزوم q17 را تقویت می کنند و اکثراً، دیگر ژن های مجاور HER2 را نیز همزمان تقویت و بیان می کنند. سابقاً پیش آگهی بالینی این تومورها ضعیف بود، با این حال با ظهور تراستوزوماب (Trastuzumab) پیامد بیماران HER2 مثبت، واضحاً بهتر شده است.

5- بازال: این تومورها از نظر گیرنده استروژنی/پروژسترونی  و HER2 منفی هستند که به نام منفی سه گانه نیز نامیده می شوند (Triple negative). این تومورها که با شاخص های سلول های بازال/میواپی تلیال مشخص می شوند، تومورهایی با درجه بالا هستند و سیتوکراتین های 5، 6 و 17 را همانند ویمنتین (VimentinP63، CD10، آلفا اکتین عضله صاف و گیرنده فاکتور رشد درمال (EGRF) بیان می کنند. بیماران دارای جهش های BRCA نیز در این گروه قرار می گیرند. این تومورها همچنین خصوصیات سلول های بنیادی را دارند (15،14).

متغیرهای تعیین کننده پیش آگهی

مهمترین متغیرهای تعیین کننده پیش آگهی را مرحله بندی تومور ارائه می کند. اندازه تومور و وضعیت غدد لنفاوی زیربغل، اطلاعات تقریباً دقیقی درباره احتمال عود تومور به دست می دهند. ارتباط میان مرحله آسیب شناسی و میزان بقای 5 ساله در جدول 2-1 نشان داده شده است (14).

جدول شماره 2-1. میزان بقای 5 ساله کانسر پستان در مراحل مختلف

5-Year Survival, %

Stage

99

0

92

I

82

IIA

65

IIB

47

IIIA

44

IIIB

14

IV

برای اکثر زنان نیاز به درمان کمکی را می توان به سادگی و فقط بر این اساس تعیین کرد. در غیاب درگیری غدد لنفاوی، درگیری عروق ریز (مویرگها یا مجاری لنفاوی) در تومورها تقریباً معادل درگیری غدد لنفاوی است. بیشترین اختلاف نظر در مورد زنانی وجود دارد که پیش آگهی متوسطی دارند. در اکثر زنانی که اندازه تومور آنها کمتر از cm1 است و غدد لنفاوی زیربغلی آنها درگیر نیست، به ندرت می توان توجیه منطقی برای شیمی درمانی کمکی پیدا کرد. تومورهای HER2 مثبت، استثنا هستند. وجود سلول های کانسر پستان در خون محیطی یا مغز استخوان، حاکی از افزایش میزان عود است. مهیج ترین پیشرفت در این زمینه، بهره گیری از آرایه های بروز ژنی به منظور تحلیل الگوهای بروز ژن های توموری است. گروه های تحقیقاتی متعددی، به طور مستقل، دسته هایی از ژن ها را شناسایی کرده اند که می توانند میزان بقای کلی و عاری از بیماری را به شکل قابل اعتماد و بسیار دقیق تر از هر متغیر مجزای دیگری پیش بینی کنند که این دسته ژن ها شامل آنالیز انکوتیپ Dx21 ژنی هستند. همچنین استفاده از این گونه ابزارهای استاندار بررسی خطر مانند Adjuvantonline (www.adjuvantonline.com) بسیار سودمند است. این ابزارها به جز در موارد مبهم، قویاً توصیه می گردند. وضعیت گیرنده های استروژن و پروژسترون در تعیین پیش آگهی اهمیت دارد. تومورهایی که فاقد یک یا هر دوی این گیرنده ها هستند در مقایسه با تومورهایی که آنها را دارند، به احتمال بیشتری عود می کنند. از سوی دیگر، تعدادی از معیارهای میزان رشد تومور، با عود زودهنگام ارتباط دارند. آنالیز فاز S با استفاده از فلوسیتومتری، دقیق ترین این معیارها است. سنجش های غیر مستقیم فاز S با استفاده از آنتی ژن های مرتبط با چرخه سلول، نظیر (ki-67) PCNA، نیز ارزشمند هستند. تومورهای دارای نسبت بالای سلول ها در فاز S (بیش از میانگین)، به احتمال بیشتری عود می کنند و اینکه شیمی درمانی بیشترین فایده را از نظر افزایش میزان بقای مبتلایان به این تومورها دارد. ارزیابی محتوای DNA به شکل پلوئیدی ارزش نسبتاً اندکی دارد و پیش آگهی تومورهای غیر دیپلوئید تا حدودی وخیم تر است (14).

طبقه بندی بافت شناسی

طبقه بندی بافت شناسی تومور نیز به عنوان عامل تعیین پیش آگهی مورد استفاده قرار گرفته است. احتمال عود تومورهایی که گرید هسته ای ضعیفی (Poor nuclear grade) دارند، بیشتر از تومورهایی هست که گرید هسته ای خوبی دارند. روش های نیمه کمی نظیر مقیاس Elston، قابلیت تکرار این اندازه گیری را افزایش می دهند. تغییرات مولکولی تومور نیز سودمند است. تومورهای دارای بروز بیش از حد erbB2 (HER-2/neu) یا دارای ژن جهش یافته P53 پیش آگهی وخیمی دارند. بروز بیش از حد erbB2 مورد توجه خاصی قرار گرفته و با روش هیستوشیمیایی یا دورگه سازی درجای فلورسانس اندازه گیری می شود. تومورهایی که erbB2 را بیش از حد بروز می دهند به احتمال بیشتری به مقادیر بالاتر رژیم های حاوی دوکسوروبیسین پاسخ خواهند داد. همچنین، بروز بیش از حد erbB2 پیش بینی می کند که کدام تومورها به آنتی بادی های HER-2/neu (تراستوزوماب) (Herceptin) و مهارکننده کیناز HER-2/neu پاسخ خواهند داد (14).

تومور برای رشد کردن باید عروق جدید تولید کند. وجود عروق ریز بیشتر در یک تومور، مخصوصاً اگر در نواحی موسوم به لکه های داغ متمرکز شده باشند، حاکی از وخامت پیش آگهی است. وجود درمان هایی که بر ضد عروق خونی عمل می کنند، نظیر بواسیزوماب (Bevacizumab) اهمیت این مسأله را بیشتر می کند. با وجود کم بودن مزایای بواسیزوماب در بیماری متاستاتیک، توجه دقیق به مطالعاتی که به ارزیابی نقش آن در درمان کمکی می پردازد و به زودی انتشار خواهند یافت، لازم است (14).

متغیرهای دیگری که برای ارزیابی پیش آگهی به کار رفته اند عبارتند از پروتئین های مرتبط با خاصیت تهاجمی، نظیر کلاژناز نوع IV، کاتپسین D، فعال کننده پلاسمینوژن، گیرنده فعال کننده پلاسمینوژن و ژن سرکوبگر متاستاز nm23. هیچ یک از این متغیر ها به طور گسترده به عنوان عوامل تعیین پیش آگهی برای تصمیم گیری های درمانی مورد قبول واقع نشده اند. یکی از مشکلات در تفسیر این متغیرهای تعیین پیش آگهی آن است که اکثر آنها در یک مطالعه و با استفاده از همگروه بزرگی از بیماران مورد بررسی قرار نگرفته اند (14).

پیشگیری از کانسر پستان

زنانی که یکبار به کانسر پستان مبتلا شده اند به میزان تقریبی %5/0 در هر سال در معرض خطر ابتلا به کانسر در پستان مقابل هستند. هنگامی که تاموکسیفن کمکی به این بیماران تجویز می شود، میزان بروز کانسر در پستان مقابل کاهش پیدا می کند. در بافت ها دیگر بدن نیز تاموکسیفن اثرات شبه استروژنی دارد که مفید هستند، شامل؛ حفظ تراکم مواد معدنی استخوان و کاهش طولانی مدت کلسترول. با این حال تاموکسیفن بر رحم نیز اثرات شبه استروژنی اعمال می کند که منجر به افزایش خطر ابتلا به کانسر رحم می گردد (%75/0 میزان بروز پس از 5 سال مصرف تاموکسیفن). تاموکسیفن همچنین احتمال تشکیل کاتاراکت را افزایش می دهد. کارآزمایی پیش گیری از کانسر  پستان (BCPT) نشان داد در زنان دارای میزان خطر حداقل %66/1 که این دارو را به مدت 5 سال استفاده کرده اند، خطر ابتلا به کانسر پستان بیش از %49 کاهش پیدا می کند. رالوکسیفن نیز توان مشابه ای در پیش گیری از کانسر پستان از خود نشان داده است، ولی ممکن است اثرات متفاوتی بر استخوان و قلب داشته باشد. این دو دارو در یک کارآزمایی تصادفی شده آینده نگر جهت مطالعه بر روی پیشگیری (کارآزمایی STAR)، با یکدیگر مقایسه شده اند. اثر این داروها در پیش گیری از کانسر پستان تقریباً یکسان است ولی مصرف رالوکسیفن، کمتر باعث بروز حوادث ترومبوآمبولیک و کانسر اندومتر می شود. با این حال رالوکسیفن به اندازه تاموکسیفن سبب کاهش کانسرهای غیرمهاجم نمی شود و لذا هیچ برتری خاصی نسبت به آن ندارد. یک تعدیل کننده انتخابی گیرنده استروژن جدید (SERM) به نام لازوفوکسیفن (Lasofoxifen) اخیراً علاوه بر کاهش شکستگی و کانسر پستان، کاهش حوادث قلبی-عروقی را نیز نشان داده است و مطالعات بیشتر باید بر روی آن انجام شود. باید توجه داشت که پیشگیری از کانسرهای پستان، در پستان طرف مقابل زنان با کانسر ONC، یک جایگزین معقول برای پیشگیری از کانسر پستان است،. چرا که این کانسرها از نوع کانسرهای اولیه دوم هستند و نه عود کانسر . در این زمینه تمام مهار کننده های آروماتاز از تاموکسیفن مؤثرتر هستند. با این حال برای پیشگیری اولیه از کانسر پستان تأیید نشده اند. جای تعجب است که داروهایی با نمایه ایمنی رالوکسیفن که می توانند خطر کانسر پستان را تا %50 کاهش دهند و مزایای دیگری هم در پیشگیری از شکستگی های استئوپروتیک دارند، هنوز این قدر کم تجویز می شوند (14).

پیگیری بیماران مبتلا به کانسر پستان

علی رغم دسترسی به تکنیک های تصویربرداری پیچیده و گران قیمت و دامنه وسیع آزمایشات مربوط به نشانگرهای سرمی تومور، هیچ مطالعه ای نشان نداده است که میزان بقاء، تحت تأثیر تشخیص زودرس عود قرار داشته باشند. دستورالعمل های پایش بیماران در جدول 3-1 ارائه شده اند. علیرغم اصرار بیماران و خانواده شان، اسکن های CAT روتین و غیره توصیه نمی شوند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول شماره 3-1. دستورالعمل های پایش کانسر پستان

Frequency

Test

Recommended 

q3–6 months x 3 years; q6–12 months x 2 years; then annually

History; eliciting symptoms; physical examination

Monthly

Breast self-examination

Annually

Mammography

Annually

Pelvic examination

Ongoing

Patient education about symptoms of recurrence

Ongoing

Coordination of care

Not Recommended 

Complete blood count

Serum chemistry studies

Chest radiographs

Bone scans

Ultrasound examination of the liver

Computed tomography of chest, abdomen, or pelvis

Tumor marker CA 15-3, CA 27-29

Tumor marker CEA

 

 

 


6 7

مقالات پیشنهادی

سرطان معده

سرطان معده

کانسر پستان

کانسر پستان

کارسینوم سرویکس

کارسینوم سرویکس

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.