کارسینوم سرویکس

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/24
دسته بندی ها : سرطان

 

کلیات

اپیدمیولوژی: زمانی کارسینوم سرویکس شایع ترین نوع سرطان در زنان در سراسر جهان بود. از زمان معرفی تست پاپانیکولا در 50 سال پیش، میزان بروز کانسر سرویکس کاهش یافته است. این تست موفق ترین روش غربالگری سرطان تا به حال بوده است. در جمعیت هایی که غربالگری منظم انجام می دهند، مرگ و میر کانسر سرویکس تا 99 % کاهش یافته است (2). با این وجود در سطح دنیا، سرطان سرویکس همچنان یک مشکل مهم بهداشتی است. در کشور های در حال توسعه، که منابع بهداشتی محدود هستند کانسر سرویکس دومین علت شایع مرگ ناشی از سرطان در زنان است. به علت این که کانسر سرویکس قابل پیشگیری است مهم است که ژنیکولوژیست ها و دیگر پزشکان ارائه دهنده مراقبت های اولیه بهداشتی با برنامه واکسیناسون، تکنیک های بیماریابی، روش های تشخیصی و عوامل خطر سرطان سرویکس و درمان بیماری های پیش تهاجمی آشنا باشند (1).

از نظر کلی احتمال اینکه یک خانم در کل زندگی خود به سرطان سرویکس مبتلا شود 1 به 128 است. بر آورد می شود که در ایالات متحده 30 % موارد کانسر سرویکس در زنانی رخ می دهد که هرگز تست پاپ را انجام نداده اند، این میزان در کشور های در حال توسعه به 60 % می رسد. با این وجود بروز بیماری های مهاجم در کل دنیا درحال کاهش است و سرطان سرویکس زودرس تر تشخیص داده می شود و منجر به بقای بیشتر می شود. حداکثر میزان بروز نئوپلازی داخل اپیتلیومی سرویکس (CIN) در حدود 30 سالگی است. حال آن که سن متوسط سرطان سرویکس 47 سال است و توزیع موارد آن bimodal  است و پیک آن 39-35 سال و 64-60 سال می باشد (1،2).

ریسک فاکتورها: آشکار است برای پیشرفت تغییرات پیش سرطانی به کارسینوم های آشکار، به سال ها و شاید دهه ها زمان نیاز است. عوامل خطر متعددی برای ایجاد CIN و کانسر سرویکس وجود دارد. داشتن شرکای جنسی متعدد، داشتن شریک جنسی که شرکای جنسی متعدد داشته یا دارد، سن پایین هنگام اولین نزدیکی (کمتر از 16 سال)، پاریتی بالا، عفونت پایدار HPV های با خطر انکوژن بالا مثل HPV 16 یا  HPV 18، ضعف سیستم ایمنی، یک سری ساب تایپ های خاص  HLA، مصرف سیگار، سطح اقتصادی اجتماعی پایین از این عوامل اند (1.2.3). مصرف قرص های ضد بارداری مورد شک قرار گرفته است. بسیاری از این عوامل خطر با فعالیت جنسی و تماس با بیماری های منتقله از طریق جنسی در ارتباط هستند. به نظر می رسد عفونت با ویروس هرپس رخداد شروع کننده در سرطان سرویکس باشد، گرچه عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به عنوان عامل سببی در پیدایش کانسر سرویکس مطرح شده است، ویروس هرپس و کلامیدیا تراکومایتیس به عنوان کوفاکتور عمل می کنند. نقش ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) در سرطان سرویکس از طریق سرکوب ایمنی است (2).

هرچند زنان بسیاری این ویروس را دارند، تنها تعداد کمی به کانسر دچار می شوند و لذا به نظر می رسد سایر عوامل در احتمال بروز سرطان دخیل هستند. از عوامل خطر ساز شناخته شده می توان به مصرف سیگار و نقص ایمنی درون زاد یا برون زاد اشاره کرد. به عنوان مثال میزان بروز کارسینوم درجا در زنان آلوده به نقص ایمنی انسانی، 5 برابر زنان دیگر است (2).

پاتوژنز: رویداد شروع کننده در دیسلازی سرویکس و سرطان زایی، عفونت با HPV است. عفونت HPV  در بیش از 99 % زنان مبتلا به کارسینوم سنگفرشی سرویکس شناسایی شده است.HPV  عامل سببی هر دو نوع سنگفرشی و آدنوکارسینوم سرطان سرویکس است، اما هر یک از آن  ها ممکن است مسیر های کارسینوژنیک متفاوتی داشته باشند. بیش از 100 نوع مختلف HPV وجود دارد که 30 نوع آن ها می توانند مجرای تناسلی تحتانی را مبتلا کنند. از این میان، 14 زیر گروه پر خطر وجود دارد، 2 زیر گروه پر خطر 16 و 18 در قریب به 62% کارسینوم های سرویکس یافت می شود. مکانیسمی که HPV توسط آن باعث رشد و تمایز سلولی می شود از طریق تداخل پروتئین های ویروسی E6 و E7 به ترتیب با ژن های ساپرس کننده تومور p53 و Rb می باشد. نتیجه این امر یک فنوتیپ سلولی تغییر یافته است که می تواند رشد خود مختار داشته و مستعد جهش نیز باشد (1،2).

دو واکسن HPV، Gardasil چهار ظرفیتی و Cervarix دو ظرفیتی توسط FDA ایالات متحده پذیرفته شده است و باعث محافظت بر علیه زیر گروه های 16 و 18 می شود. پس از 3 سال، اثر بخشی Gradasil جهت جلوگیری از مراحل 2 و 3 نئوپلازی داخل اپیتلیال سرویکس توسط HPV 16 یا 18 در زنانی که قبلا با  HPV 16 یا 18 قبل از واکسن آلوده نشده بودند، 99% بود، اما اثر بخشی آن در زنانی که آلوده شده بودند، فقط 44% بود. به علت آن که هر دو واکسن HPV دو ظرفیتی و چهار ظرفیتی فقط بر علیه انواع معینی از HPV حفاطت ایجاد می کنند، زنان واکسینه شده نیاز به انجام اسکرین تست پاپ طبق دستور العمل دارند (1).

علائم بیماری: خونریزی واژینال شایع ترین علامت در زنان مبتلا به کانسر سرویکس است. اکثر موارد خونریزی پس از نزدیکی است، اما ممکن است به صورت خونریزی نامنظم یا پس از یائسگی بروز کند. بیمارانی با بیماری پیشرفته ممکن است ترشح بد بوی واژینال، کاهش وزن یا اوروپاتی انسدادی داشته باشند. در زنان بدون علامت، سرطان سرویکس اکثرا در تست های بیماریابی به صورت سیتولوژی غیر طبیعی بروز می کند. میزان منفی کاذب برای تست پاپ در حضور کانسر مهاجم بالغ بر 50 % است، بنابر این تست پاپ منفی هرگز در بیمار علامت دار قابل اعتماد نیست (1).

در ابتدا تمام زنان مشکوک به کانسر سرویکس باید معاینه فیزیکی کلی شوند که شامل بررسی غدد لنفاوی سوپرا کلاویکولار، اگزیلاری و اینگوئینوفمورال است تا حضور بیماری متاستاتیک رد شود. در معاینه لگنی، اسپکولوم در واژن گذاشته می شود و سرویکس از نظر نواحی مشکوک بررسی می شود. فورنیکس های واژن نیز باید به دقت بررسی شوند. در کانسر مهاجم، سرویکس معمولا سفت  و گسترده است و این یافته ها در معاینه با انگشت اثبات می شود. در معاینه رکتال مهم است تا قوام و اندازه سرویکس به ویژه در بیماران مبتلا به کارسینوم اندوسرویکال بررسی شود. در مواردی که به علت تغییرات یائسگی یا گسترش بیماری فورنیکس های واژن مسدود شده اند، معاینه رکتال تنها راهی است که اندازه سرویکس را تعیین می کند. گسترش پارامتریال با پیدا کردن ندولاریتی زیر سرویکس در معاینه رکتال شناسایی می شود (1).

وقتی رشد واضح تومور وجود دارد، بیوپسی سرویکس معمولا برای تشخیص کافی است. اگر بیماری قابل رویت وجود ندارد معاینه کولپوسکوپی با بیوپسی سرویکس و کورتاژ اندوسرویکال لازم است. اگر تشخیص یه طور رضایت بخش با کولپوسکوپی و معاینه مستقیم اثبات نشود، مثل موارد آدنوکارسینوم، کونیزاسیون ممکن است ضروری باشد (1).

تقسیم بندی تومور: به استثناء تومور های عصبی-درون ریز که همواره رفتار تهاجمی دارند، کارسینوم های سرویکس بر اساس تمایز سلولی از 1 تا 3 درجه بندی (grade)  و بر اساس گسترش بالینی از 1 تا 4 مرحله بندی (stage) می شوند (2).

تغییرات بافت پوششی سرویکس با دیسپلازی خفیف ( CIN درجه I ) یا کوندیلوم مسطح آغاز می گردد. مشخصه این ضایعه، تغییرات کوییلوسیتی (koilocytic) است که عمدتا در لایه های سطحی اپیتلیوم روی می دهد.Koilocytosis  حاصل زاویه دار شدن هسته ای و احاطه شدن با واکوئل های دور هسته ای است که به وسیله ی یک اثر سایتوپاتیک ویروسی که در این جا از HPV ناشی می گردد، به وجود می آید. پس از پیشرفت به سمت  CIN II، دیسپلازی شدیدتر خواهد شد و نیمه ی تحتانی اپی تلیوم را متأثر خواهد کرد. این درجه با ایجاد تغییراتی در سلول، ابعاد هسته و میتوز های ظاهرا طبیعی در لایه فوقانی غشای پایه همراه است. به چنین تغییراتی در صورت وجود مراحل تکامل اپیتلیوم، دیسپلازی متوسط گفته می شود، اما در برخی از موارد نشانگر تغییرات کوییلوسیتی توضیح داده شده است. گام بعدی پیشرفت به سمت دیسپلازی شدید ( CIN درجه III ) است که با تنوع بیشتر در سلول و ابعاد هسته، بی نظمی سلول ها و میتوزهای طبیعی یا غیر طبیعی مشخص می گردد. این تغییرات عملا تمامی لایه های اپیتلیوم را فرا می گیرند و با عدم تکامل سلول ها مشخص می گردند. تمایز سلول های سطحی و تغییرات کوییلوسیتی معمولا وجود ندارد. CIN II و CIN III ممکن است به صورت CIN I یا به طور اولیه ایجاد شوند که این امر تا حدودی به نوع HPV موجود بستگی دارد. با گذشت زمان، چنین تغییراتی دچار آتیپی بیشتری می شوند و ممکن است به غدد آندوسرویکس گسترش یابند، اما تغییرات به لایه ی اپی تلیومی و غدد آن محدود هستند. پر واضح است که این تغییرات همان کارسینوم درجا هستند. مرحله بعدی، اگر به وجود آید به کارسینوم مهاجم منجر می شود (2). با این حال گستره های سیتولوژیک ضایعات پیش سرطانی را تنها به دو گروه تقسیم می کنند: CIN درجه پایین و درجه بالا. ضایعات درجه پایین با CIN I یا کوندیلوم های مسطح مطابقت دارند و ضایعات درجه بالا با CIN II/III همخوان هستند. پیشرفت از درجه پایین به درجه بالا اجتناب ناپذیر نیست. اگرچه نتایج مطالعات متفاوت هستند، در CIN I احتمال پسرفت در حدود 60-50%، بقا (باقی ماندن در آن درجه) 30% و پیشرفت به سمت CIN III ، 20% است. تنها 1 تا 5% از آن ها به نوع مهاجم تبدیل می شوند. در CIN III احتمال پسرفت تنها 33% و پیشرفت 74-60% است. مشاهده می شود که هرچه درجه ی CIN بیشتر باشد، احتمال پیشرفت بیشتر است، اما باید این را هم در نظر داشت که در بسیاری از موارد حتی ضایعات درجه بالا به سمت سرطان پیشرفت نمی کنند (2).

غربالگری: امروزه ارزیابی پاپ اسمیر ابزار اصلی غربالگری کانسر سرویکس می باشد. بیش از 70 % CIN ها با HPV های پر خطر همراه هستد. با این حال، تنها درصد کمی از آن ها در معرض خطر پیشرفت به سمت کارسینوم مهاجم قرار دارند. به علاوه، تا یک دوم از اختلالات پاپ اسمیر غیر تشخیصی (مانند سلول های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت تشخیصی نا مشخص)، با HPV های پر خطر همراه هستند، ولی باز هم کمتر از 25 % از این تغییرات به سمت CIN II یا CIN III پیشرفت می کنند. 15-10 % از زنان دارای پاپ اسمیر طبیعی، HPV های پر خطر دارند. از میان این ها، در حدود 10 % به سمت CIN درجه بالا پیشرفت خواهند کرد (2).

سن ظهور ضایعات سلول سنگفرشی به مرور زمان کاهش یافته است و در حال حاضر، حداکثر بروز آن در 45 سالگی دیده می شوند که 10 تا 15 سال پس از کشف پیش ساز های آن است. در برخی از افراد مبتلا به تغییرات مهاجم داخل اپیتلیومی، سرطان ممکن است در سنی بسیار پایین تر بروز کند، در حالی که در عده ای دیگر، پیش ساز های CIN ممکن است تا انتهای عمر پا بر جا بمانند. بسیاری از عوامل ذاتی و اکتسابی بر سیر بیماری تأثیر می گذارند. پیگیری دقیق و بیوپسی های مکرر تنها راه قابل اعتماد برای مانیتورینگ سیر بیماری است. تعداد موارد آدنوکارسینوم در دهه های اخیر افزایش نسبی یافته است، ضایعات غددی به خوبی توسط پاپ اسمیر و سایر روش های غربالگری تشخیص داده نمی شوند و شیوع کارسینوم های سنگفرشی مهاجم نیز کاهش یافته است (2).

مرحله بندی تومور: کارسینوم های مهاجم سرویکس در ناحیه تبدیل (Transformation) ایجاد می شود و از کانون های میکروسکوپی تهاجم ابتدایی به داربست تا تومور های ماکروسکوپی احاطه کننده دهانه خارجی متغیرند. لذا این تومور ها ممکن است غیر قابل رویت یا اگزوفیتیک باشند. تومور هایی که سرویکس را احاطه و به داربست زیرین نفوذ می کنند، یک سرویکس بشکه ای (Barrel) ایجاد می کنند که با لمس مستقیم قابل تشخیص هستند. گسترش به بافت های نرم پارامتریال می تواند رحم را به عناصر لگنی ثابت نماید (2). عمق تهاجم با میکرومتر از قاعده اپیتلیوم تا عمیق ترین نقطه تهاجم اندازه گیری می شود (1). انتشار به گره های لنفی لگن، به عمق تومور و تهاجم به فضای مویرگی لنفاوی بستگی دارد (کمتر از 1% در مورد تومور هایی به عمق کمتر از mm3  تا بیش از 10% در مورد تومور هایی به عمق بیش ازmm5 ) و متاستاز های دوردست، از جمله درگیری های گره های لنفی دور آئورت، درگیری اعضا دور یا تهاجم به ساختار های مجاور نظیر مثانه یا رکتوم در مراحل انتهایی بیماری رخ می دهد (2). اهمیت حدmm 3  به طور کامل شناسایی نشده است، اعتقاد بر این است که فضا های لنفاوی کاپیلاری کوچک در این سطح توانایی تسهیل انتقال سلول های بدخیم را دارند. چین خوردگی اتفاقی بافت حین ثابت سازی اغلب فضایی بین شبکه های توموری و استرومای فیبری اطراف ایجاد می کند که تهاجم به فضای لنفاتیک را تقلید می کند. بنابر این درگیری لنفاوی عروقی مشکوک با تهاجم کمتر از mm3  باید با دقت تفسیر شود. فقدات لایه اندوتلیال معرف آن است که فضای کاذب مربوط به روند ثابت سازی و نه تهاجم عروقی است (1).

وقتی شکی درباره مرحله بندی کانسر وجود دارد، مرحله پایین تر بایستی انتخاب شود. مرحله نباید به علت یافته های بالینی یا جراحی بعدی تغییر یابد. بروز کانسر بر اساس مرحله تشخیص به شرح زیر می باشد : مرحله یک 38 %، مرحله دو 32 %، مرحله سه 26 % و مرحله چهار 4 % (1).

تهاجم زودرس با بیرون زدگی سلول های بدخیم از محل پیوند اپیتلیال-استروما مشخص می شود. این کانون شامل سلول هایی است که به نظر می رسد تمایز بهتری از سلول های غیر تهاجمی مجاور دارند و سیتوپلاسم فراوان صورتی رنگ، هسته هیپر کروماتیک و هستک با سایز متوسط تا کوچک دارند. این ضایعه زود تهاجمی از زوائد زبانه ای شکل بدون حجم قابل اندازه گیری به عنوان مرحله IA1 فدراسیون بین المللی ژنیکولوژی انکولوژی (FIGO) طبقه بندی می شود. با پیشرفت بیشتر، زوائد زبانه ای شکل بیشتر و سلول های بدخیم ایزوله در استروما و به دنبال آن تزاید فیبروبلاست ها (دسموپلازی) و اینفیلتراسیون دسته ای شکل سلول های التهابی مزمن رخ می دهد. با افزایش عمق تهاجم، ضایعات در چندین محل مشاهده می شوند وگسترش رشد خطی و عمقی قابل اندازه گیری می شود. ضایعاتی که عمق کمتر ازmm 3  دارند به عنوان مرحله FIGO IA1 طبقه بندی می شوند. ضایعاتی با عمقmm 5-3  یا بیشتر و بالغ برmm 7  گسترش خطی به عنوان ضایعات FIGO IA2  طبقه بندی می شوند. هم چنان که عمق تهاجم استروما افزایش می یابد، خطر درگیری فضای عروقی لنفاتیک افزایش می یابد. کاپیلر های متسع و فضا های لنفاتیک، سلول های غول آسا چند هسته ای جسم خارجی که حاوی دبری کراتین هستند، اغلب در استروما دیده می شوند. ضایعات قابل رویت بالینی محدود به سرویکس یا کانسر های پیش بالینی بزرگتر از مرحله IA در گروه IB قرار می گیرند. تهاجم محدود به عمق تهاجم اندازه گیری شده با حداکثر عمقmm 5  و گسترش خطی بیش ازmm 7  است. عمق تهاجم نباید بیش ازmm 5  از قاعده اپیتلیوم بافت سنگفرشی یا استوانه ای باشد. در صورتی که بزرگترین قطر ضایعات کوچک تر مساویcm 4  باشد FIGO IB1 و در صورتی که بزرگتر ازcm 4  باشد FIGO IB2 می باشد. کارسینوم سرویکس که فراتر از رحم گسترش یافته است اما به دیواره یا یک سوم تحتانی واژن نرسیده است در مرحله II قرار می گیرد. اگر تهاجم نداشته باشد و ضایعات قابل رویت از نظر بالینی با بزرگترین قطر کمتر مساویcm 4 ، FIGO IIA1  و در صورتی که تهاجم نداشته باشد و ضایعات قابل رویت از نظر بالینی با بزرگترین قطر بیشتر ازcm 4 ، FIGO IIA2  می باشد. در صورت وجود تهاجم آشکار به پارامتریوم FIGO IIB است. در مرحله III  تومور به دیواره لگن گسترش یافته و یا یک سوم تحتانی واژن را گرفته و یا ایجاد هیدرونفروز یا کلیه بدون عملکرد (مگر اینکه علت دیگری مسبب آن باشد) کرده است. در معاینه رکتال، هیچ فضای خالی بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد. اگر تومور یک سوم تحتانی واژن را گرفته بدون گسترش به دیواره ی لگن FIGO IIIA و اگر گسترش به دیواره لگن و یا هیدرونفروز یا کلیه بدون عملکرد ایجاد کرده باشد FIGO IIIB است. در مرحله IV کارسینوم فراتر از لگن حقیقی گسترش یافته است یا مخاط رکتوم و مثانه را گرفته است که توسط بیوپسی اثبات شده است (ادم بولوس بیمار را در مرحله چهار قرار نمی دهد). در صورت انتشار تومور به ارگان های مجاور FIGO IVA و در صورت انتشار به ارگان های دوردست FIGO IVB می باشد (1).

روش های مختلف دیگری برای بهبود مرحله بندی بالینی معرفی شدند که می توان لنفانژیوگرافی، CT و سونوگرافی، MRI  و PET را نام برد. ایراد این روش ها حساسیت پایین و میزان منفی کاذب بالای آن ها است. ارزیابی غدد لنفاوی پاراآئورتیک با لنفانژیوگرافی میزان مثبت کاذب 40-20% و میزان منفی کاذب 20-10% دارد. حساسیت لنفانژیوگرافی در کل 79% و اختصاصیت آن 73% است. CT حساسیت پایین تری (4%) دارد اما ویژگی آن بالاست (97%). دقت CT  85-80% است، میزان منفی کاذب 15-10% و مثبت کاذب آن 25-20% است. میزان منفی کاذب سونوگرافی بالاست (30%)، حساسیت پایین (19%) اما ویژگی آن بالا است. MRI حساسیت عالی در تصاویر T2 برای شناسایی بیماری پارامتر دارد. در نتیجه، MRI  روش تصویر برداری ارجح برای ارزیابی اندازه تومور، متاستاز غدد لنفاوی و گسترش موضعی تومور است. PET به طور فزاینده ای به تنهایی یا همراه با CT  یا MRI  در حال استفاده است و هدف شناسایی بیماری متاستاتیک است، گرچه مطالعات آینده نگر بزرگ در این مورد اندک است. PET میزان حساسیت 100-76% و ویژگی 94% دارد (1).

اغلب موارد کارسینوم های سرویکس، کارسینوم سلول سنگفرشی (75%) هستند و بقیه شامل آدنوکارسینوم ها (20%) و آدنواسکواموس ها (<5%) هستند (2). موارد دیگر سارکوم و ملانوم بدخیم و کارسینوم نورواندوکرین می باشند (1).

پاتولوژی: انواع کارسینوم سلول سنگفرشی از نظر آسیب شناسی شامل سلول بزرگ کراتینیزه، سلول بزرگ غیر کراتینیزه و نوع سلول کوچک است. تومور های سلول بزرگ کراتینیزه شامل سلول های تومورالی است که شبکه های انفیلتراسیون نامنظم با دانه های لالایه کراتین در مرکز دارد. کارسینوم سلول بزرگ غیر کراتینیزه، کراتینیزاسیون سلول های خاص را نشان می دهند اما دانه های کراتین تشکیل نمی دهند. طبقه بندی کارسینوم سلول کوچک شامل کارسینوم سلول سنگفرشی بد تمایز یافته و کارسینوم آناپلاستیک سلول کوچک است. در صورت امکان این دو نوع تومور باید از هم افتراق داده شوند. گروه اول شامل سلول هایی است که هسته کوچک تا متوسط داشته و سیتوپلاسم آن ها فراوان تر از نوع آناپلاستیک است. نامگذاری کارسینوم آناپلاستیک سلول کوچک باید برای ضایعاتی انجام شود که مشابه کارسینوم سلول oat ریه است. کارسینوم آناپلاستیک سلول کوچک به طور منتشر انفیلتراسیون می یابد و شامل سلول های توموری است که سیتوپلاسم اندک، هسته کوچک گرد یا بیضی، کروماتین گرانولر خشن و فعالیت میوتیک بالا است. هسته ها کوچک است یا وجود ندارد. ایمنوهیستوشیمی یا میکروسکوپ الکترونی می تواند تومور های سلول نورواندوکرین کوچک را افتراق دهد. بیمارانی با کارسینوم سلول بزرگ با یا بدون کراتینیزاسیون، پروگنوز بهتری از نوع سلول کوچک دارند. کارسینوم آناپلاستیک سلول کوچک رفتار تهاجمی تری از کارسینوم سنگفرشی بد تمایز یافته دارند که حاوی سلول کوچک است. اینفیلتراسیون بافت پارامتر و متاستاز غدد لنفاوی لگنی بر روی پروگنوز تأثیر دارد (1).

دیگر گونه های سلول سنگفرشی با شیوع کمتر شامل کارسینوم وروکوز (زگیلی شکل) و کارسینوم پاپیلری (بینابینی) است. کارسینوم زگیلی شکل شبیه کوندیلوما آکومیناتوم غول آسا است و به صورت موضعی تهاجم می کند و به ندرت متاستاز می دهد. کارسینوم پاپیلری از نظر بافت شناسی مشابه سلول بینابینی مثانه است و ممکن است تهاجم سلول سنگفرشی تیپیک تری در قاعده ضایعه داشته باشد. کارسینوم پاپیلری مشابه کانسر سلول سنگفرشی مرسوم رفتار می کند به جز اینکه عود در آن دیر رس است (1).

آدنوکارسینوم: در زنان جوان شیوع بیشتری دارد. آدنوکارسینوم درجا (AIS) پیش ساز آدنوکارسینوم مهاجم است و جای تعجب نیست که این دو اغلب با هم وجود دارند. علاوه بر AIS، نئوپلازی داخل اپیتلیالی در 50-30 % آدنوکارسینوم های سنگفرشی مشاهده می شود. یک ضایعه سنگفرشی داخل اپیتلیوم ممکن است توسط کولپوسکوپ روی اکتوسرویکس قابل رویت باشد و آدنوکارسینوم همراه آن اغلب در کانال سرویکس بالاتر قرار می گیرد (1).

آدنوکارسینوم تمایل به رشد اندوفیتیک دارد و تا زمانی که تومور حجم بزرگی پیدا کند غیر قابل شناسایی است. اعتقاد بر این است که آدنوکارسینوم پروگنوز و نتایج بدتری در مقایسه با کارسینوم سلول سنگفرش دارد. آدنوکارسینوم ممکن است با نمونه برداری از سرویکس شناسایی شود، اما کمتر از کارسینوم سنگفرشی قابل اعتماد است.  تشخیص دقیق نیاز به کونیزاسیون سرویکس دارد (1).

آدنوکارسینوم مهاجم ممکن است خالص باشد یا همراه با کارسینوم سلول سنگفرشی باشد. در گروه آدنوکارسینوم خالص، تومور ها کاملا هتروژن هستند و طیف وسیعی از انئاع سلول، ااگوی رشد و تمایز دارند.در حدود 80 % از آدنوکارسینوم های سرویکس به طور غالب شامل نوع اندوسرویکال مولد موسین هستند. بقیه تومور ها شامل سلول اندومتروئید، سلول روشن، سلول روده ای یا مخلوطی از بیش از یک نوع سلول هستند. آزمایش بافت شناسی برخی از این تومور ها، به تنهایی نمی تواند افتراقی بین انواع دیگر که از اندومتر یا تخمدان ناشی می شوند ارائه کند. در بین هر گروه سلولی، الگوی رشد و اختلالات هسته ای بر طبق درجه تمایز متفاوت هستند. در تومور های خوب تمایز یافته، رده سلول های منشوری بلند، غددی که به خوبی شاخه شاخه می شوند و ساختمان پاپیلری وجود دارند، در حالی که سلول های پلئومورفیک تمایل به تشکیل شبکه های سلولی نامنظم دارند و ردیف های توپر در نئوپلاسم های بد تمایز یافته دیده می شود. نئوپلاسم بد تمایز یافته نیاز به رنگ آمیزی موسکارینی و پاس (اسید شیف دوره ای) دارد تا تمایز غددی آن ها را اثبات کند (1).

چند واریانت اختصاصی آدنوکارسینوم وجود دارد. آدنوکارسینوم با انحراف اندک (آدنوم بدخیم) یک شکل فوق العاده خوب تمایز یافته آدنوکارسینوم است که در آن الگوی غددی شاخه زننده قویا غدد اندوسرویکال طبیعی را تقلید می کند. سلول های پوشاننده سیتوپلاسم موسینی فراوان و هسته یک شکل دارند. به این علت تومور ممکن است به عنوان بدخیمی در نمونه های کوچک شناسایی نشود، بنابر این تأخیر زیادی را در تشخیص ایجاد می کند. رنگ آمیزی ایمنوهیستوشیمی اختصاصی ممکن است برای تشخیص لازم باشد (1).

آدنوکارسینوم پاپیلری ویلوگلندولار به طور اولیه زنان جوان را مبتلا می کند، که برخی از آن ها حامله بوده یا لز قرص های ضد بارداری استفاده می کنند. از نظر بافت شناسی، تومور کناره صاف و کاملا مشخص دارد، به خوبی تمایز یافته اند و به صورت درجا بوده یا تهاجم سطحی دارند. این تومور پس از کونیزاسیون سرویکس یا هیسترکتومی عود نکرده و هیچ متاستازی در بین زنانی که لنفادنکتومی لگن داشتند گزارش نشده است. به نظر می رسد این تومور خطر محدودی برای انتشار فراتر از رحم دارد (1).

کارسینوم آدنواسکواکوس به کارسینوم با مخلوطی از اجزای غددی بدخیم و سنگفرشی گفته می شود. بیماران مبتلا به کارسینوم آدنواسکواکوس سرویکس پروگنوز بدتری از آدنوکارسینوم خالص یا کارسینوم سنگفرشی دارند. در آدنواسکواکوس بالغ، کارسینوم سنگفرشی وغدد به سرعت در معاینه بافت شناسی معمول شناسایی می شود و مشکل تشخیصی ایجاد نمی کند. در کارسینوم آدنواسکواکوس نا بالغ یا بد تمایز یافته، گرچه تمایز غددی تنها در رنگ آمیزی موسکارینی یا پاس قابل شناسایی است. کارسینوم سلول شیشه ای به عنوان یک شکل بد تمایز یافته کارسینوم آدنواسکواکوس شناخته می شود. سلول های خاص سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک فراوان، گرانولر و زمینه شیشه ای دارند، هسته گرد بزرگ تا بیضی و هستک آن ها برجسته است. استروما با لنفوسیت های متعدد، پلاسما سل و ائوزینوفیل اینفیلتره می شود. تقریبا نیمی از این تومور ها حاوی ساختمان های غددی هستند یا رنگ آمیزی مثبت برای موسین دارند. ضعف در تشخیص این تومور منجر به مرحله بندی پایین تر آن و مقاومت به رادیوتراپی می شود (1).

دیگر انواع کارسینوم آدنواسکواکوس شامل کارسینوم بازال آدنوئید و کارسینوم سلول بازال پوست است. کارسینوم بازال آدنوئید و کارسینوم بازال پوست: کارسینوم بازال آدنوئید، کارسینوم سلول بازال پوست را تقلید می کند. شبکه هایی از سلول های بازال از سطح اپیتلیوم به طرف عمق بافت های زیرین گسترش می یابد. سلول هایی که در محیط شبکه تومور هستند به وضوح ساختمان هسته ای موازی دارند، بنابر این نردبانی شدن محیطی نام دارند. گاهی الگوی آدنوئید با شبکه های سلولی به نام حفره دار شدن شکل می گیرد. میتوز نادر است و تومور اغلب به داخل استرومای سرویکس گسترش می یابد. کارسینوم آدنوئید سیستیک سرویکس رفتاری همانند چنین ضایعاتی در هر جای دیگر بدن دارد. تومور تمایل به تهاجم در بافت های مجاور و متاستاز دور دست، اغلب 10-8 سال بعد از برداشت تومور اولیه دارد. همانند تومور های سیستیک آدنوئید دیگر، آن ها مستقیما به ریه متاستاز می دهند. الگویی که مشابه تومور آدنوئید بازال است، اما اجزای سیستیک بیشتری دارد و غدد سرویکس در آن درگیر هستند. میتوز ممکن است دیده شود ولی زیاد نیست (1).

رابدومیوسارکوم آمبریونال: مهمترین سارکوم سرویکس رابدومیوسارکوم آمبریونال است که در کودکان و بالغین جوان دیده می شود. تومور شامل ندول های پولیپوئید خوشه انگوری است که به نام سارکوم بوتریوئید مرسوم است و تشخیص وابسته به شناسایی رابدومیوبلاست است. لیومیوسارکوم و تومور مزودرمال مختلط سرویکس ممکن است اولیه باشند اما به احتمال بیشتری ثانویه به تومورهای رحمی هستند. آدنوسارکوم سرویکس به عنوان توموری با درجه پایین با پروگنوز خوب توصیف شده است.اگر عود پیدا شود، معمولا یک عود مرکزی است (1).

ملانوم: ملانوم بدخیم در موارد نادر در سرویکس دیده می شود. ممکن استبه صورت نو ظهور در یک ناحیه پدیدار شود. از نظر هیستوپاتولوژیک، مشابه ملانوم در هر جای دیگر است و پروگنوز وابسته به عمق تهاجم به استرومای سرویکس دارد (1).

کارسینوم نورواندوکرین: به چهار زیر گروه بافت شناسی طبقه بندی می شود : 1) سلول کوچک، 2) سلول بزرگ، 3) کارسینوئید کلاسیک، 4) کارسینوئید آتیپیک. تومور های نورواندوکرین سرویکس نادر هستند. کارسینوم سلول کوچک نوع نورواندوکرین سرویکس طبیعت تهاجمی داشته و مشابه سرطانی است که از برونش نشأت می گیرد. علامت شاخص تومور های نورواندوکرین رفتار بدخیم تهاجمی و تمایل به متاستاز آن است. در زمان تشخیص تومور معمولا انتشار به استخوان، مغز و کبد دارد و شایع ترین محل متاستاز آن مغز استخوان است. از نظر پاتولوژیکی تشخیص به کمک یافتن گرانول های نورواندوکرین در بررسی با میکروسکوپ الکترونی و رنگ آمیزی ایمنوپراکسیداز است که در انواع پروتئین های نورواندوکرین مثل کلسی تونین، انسولین، گلوکاگون، سوماتواستاتین، گاسترین و هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) مثبت است. علاوه بر رنگ آمیزی سنتی برای کانسر سرویکس، این بیماران باید اسکن استخوان، کبد و مغز انجام داده و آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی برای بررسی احتمالی بیماری متاستاتیک انجام شود (1).

با پیشرفت پاپ اسمیر تشخیصی، درصد زیادی از کارسینوم های سرویکس در مرحله 1 تشخیص داده می شود. بخش اعظم کارسینوم های سرویکس در مرحله پیش تهاجمی شناسایی می شود و در کولپوسکوپی پس از استفاده از اسید استیک رقیق، به صورت مناطق سفید مشاهده می گردد. موارد پیشرفته تر کانسر سرویکس در زنانی دیده می شود که هرگز پاپ اسمیر نداشته اند یا سال ها از آخرین تست آن ها گذشته است. چنین تومور هایی ممکن است علایمی را ایجاد کنند، از جمله خونریزی واژینال غیر طبیعی، لکوره، نزدیکی دردناک و سوزش ادرار. مرگ و میر تا حد زیادی به وسعت تومور و در برخی موارد (نظیر تومور های عصبی-درون ریز) به نوع سلول بستگی دارد. ردیابی پیش ساز ها توسط سیتولوژی و حذف آن ها با کمک لیزر یا بیوپسی مخروطی، مؤثر ترین شیوه برای پیشگیری از سرطان می باشد. پس از ایجاد سرطان، پیش آگهی بیماران به مرحله ی ضایعه بستگی خواهد داشت، میزان بقا 5 ساله در مرحله صفر (پیش از تهاجم) 100 %، مر حله یک 90 %، مرحله دو 82 %، مرحله سه 35 %، مرحله چهار 10 % می باشد. از آن جایی که انتشار تومور تدریجی است، میزان بقای 5 ساله بیماران مبتلا به درگیری گره های لنفی لگن، 50 % است.مطالعات نشان می دهد که شیمی درمانی می تواند در مراحل پیشرفته میزان بقا را افزایش دهد (2).


6 7

مقالات پیشنهادی

سرطان معده

سرطان معده

کانسر پستان

کانسر پستان

کارسینوم سرویکس

کارسینوم سرویکس

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.