آنفلوآنزا

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/24
دسته بندی ها : گوش و حلق و بینی

 

کلیات

آنفلوآنزا

آنفلوآنزا یک بیماری حاد تنفسی است که در اثر عفونت با ویروسهای آنفلوآنزا رخ می دهد. این بیماری، راه های تنفسی فوقانی و یا تحتانی را درگیر کرده و اغلب با نشانه های سیستمیک و علائم عمومی مثل تب، میالژی و ضعف همراه است. همه گیری های بیماری با وسعت متغیّر و شدت متفاوت، تقریباً هر سال در زمستان رخ می دهند. چنین همه گیری هایی باعث موربیدیته قابل توجه در جامعه شده و میزان مورتالیتی را در برخی بیماران پرخطر افزایش می دهند. این افزایش در میزان مورتالیتی به طور عمده از عوارض ریوی این بیماری ناشی می شود (10،11).

عامل اتیولوژیک

ویروسهای آنفلوآنزا از اعضای خانواده ارتومیکسو ویریده هستند که در آنها آنفلوآنزا A، B و C سه گونه مختلف را ایجاد می کنند. تقسیم بندی ویروس های آنفلوانزا به انواع A، B و C براساس مشخصات آنتی ژنتیک نوکلئوپروتئین (NP) و آنتی ژنهای پروتئین ماتریکس (M) صورت گرفته است. ویروس های آنفلوانزای A، به نوبه خود براساس آنتی ژن های هماگلوتنین سطحی (H) و نوارآمینداز (N)، به گروه های فرعی تقسیم می شوند(14-12).

 مشخصات هر کدام براساس محل شناسایی ویروس، شماره مورد جدا شده، سال کشف و زیر گروه مربوطه مشخص می شود؛ مثلاً آنفلوانزای A / هیروشیما / 52 / 2005 (H3N2). آنفلوانزای A ، 16 زیر گروه H و 9 زیر گروه N دارد که از بین آنها فقط N2.N1.H3.H2.H1 با همه گیری های گسترده بیماری در انسان همراه هستند. آنفلوانزای B و C به طور مشابهی تقسیم شده اند، اما آنتی ژنهای H و N این ویروسها در تقسیم بندی زیر گروهی قرار نمی گیرند، چرا که انواع فرعی آنتی ژنهای آنفلوآنزا B کمتر از آنفلوآنزا A بوده و ممکن است در آنفلوانزای C ایجاد نشوند (12).

هماگلوتینین، محلی است که از طریق آن ویروس به گیرنده سلولی اسید سیالیک متصل می شود، در حالیکه نورآمینیداز گیرنده را تخریب کرده و در رها شدن ویروس از سلول های عفونی بعد از تکثیر نقش ایفا می کند. ویروس های آنفلوآنزا با استفاده از اندوسیتوز وابسته به گیرنده، وارد سلول ها می شوند و یک اندوزوم حاوی ویروس تشکیل می دهند. هماگلوتینین ویروسی، اتصال غشای اندوزمی و پوشش ویروسی را امکانپذیر می سازد و نوکلئوکپسیدهای ویروسی بعد از این اتصال به داخل سیتوپلاسم رها می شوند. آنتی بادی های ضد آنتی ژن H، مهمترین شاخص های ایمنی در برابر آنفلوآنزا هستند، در حالی که آنتی بادی های ضد آنتی ژن N، گسترش ویروسی را مهار کرده و در کاهش سطح عفونت نقش دارند (13،14). سطح داخلی پوشش لیپیدی ویروس آنفلوانزای A حاوی M پروتئین های M1 و M2 است که در پایداری غشای لیپیدی ویروس نقش داشته و باعث تجمع ویروس ها می شوند. ویریون شامل آنتی ژن NP نیز می باشد. این آنتی ژن با ژنوم ویروسی و سه پروتئین پلی مراز (P) مختلف که برای نسخه برداری و سنتز RNA ضروری اند، ارتباط دارد. دو پروتئین غیرساختاری به صورت آنتاگونیست های اینترفرون و تنظیم کننده های بعد از نسخه برداری (NS1) و یک فاکتور صدور هسته (NEP و NS2) عمل می کنند (12).

ژنوم ویروس های آنفلوآنزای A و B شامل 8 قطعه تک رشته ای RNA هستند که پروتئین های ساختاری و غیرساختاری را کد می کنند. چون ژنوم این ویروس قطعه قطعه است، احتمال بازآرایی ژنها در طی عفونت بالا بوده و این بازآرایی در طی عفونت با ویروس آنفلوانزای A، بیشتر محتمل است (2).

اپید میولوژی 

همه گیری های آنفلوآنزا تقریباً هر ساله گزارش می شوند، با این حال، شدت و وسعت این همه گیری ها تا حد زیادی متفاوت هستند. همه گیری های منطقه ای با فواصل متغیر و تقریباً هر 3-1 سال یکبار رخ می دهند. پاندمی های جهانی با فواصل متغیر اتفاق افتاده اند، اما تعداد آنها کمتر از همه گیری های اینترپاندمیک بوده است. آخرین پاندمی در سال 1977، حدود 35 سال قبل از نوشتن این متن، اتفاق افتاده است (12،15).

ویروس آنفلوانزای A، انواع آنتی ژنیک و همه گیری های آنفلوانزا

 گسترده ترین و شدیدترین همه گیری ها توسط ویروسهای آنفلوانزای A ایجاد می شوند، علت این امر این است که آنتی ژن های H و N این ویروس ها، هرچند وقت یکبار تغییر پیدا می کنند. تغییرات عمده آنتی ژنی، موسوم به تغییر آنتی ژنی، ممکن است با پاندمی هایی که محدود به ویروس های A هستند، مرتبط باشند. تغییرات کوچکتر، "جریان آهسته آنتی ژنی" نامیده می شوند. این نوع از تغییرات آنتی ژنی ممکن است فقط در هماگلوتینین یا هم در هماگلوتینین و هم در نورآمینیداز رخ دهند. یک مثال از تغییر آنتی ژن که در هر دو رخ می دهد در سال 1975 دیده شد، که در آنها زیر گروه غالب ویروس آنفلوانزای A از H1N1 به H2N2 تغییر پیدا کرد. این تغییر باعث بروز پاندمی شدید با حدود 70 هزار مرگ (این تعداد مرگ بیشتر از حد مورد انتظار در حالت عدم اپیدمی آنفلوانزا است) فقط در امریکا شد. در سال 1968، یک تغییر آنتی ژنی که فقط در هماگلوتینین رخ داده بود (H2N2 به H3N2) دیده شد که پاندمی ناشی از آن نسبت به پاندمی سال 1975 شدت کمتری داشت. در سال 1977، یک ویروس H1N1 کشف شد که باعث پاندمی در افراد جوانتر (متولد شده بعد از 1975) گردید. ویروس های H1N1 از سال 1918 تا 1956 در حال گردش بوده اند، لذا، افرادی که قبل از 1975 به دنیا آمده اند ممکن است درجاتی از ایمنی در برابر H1N1 داشته باشند. در طی بیشتر همه گیری های ویروس آنفلوانزای A، یک زیر گروه منفرد در یک زمان خاص دیده می شود. با این حال، از سال 1977، ویروسهای H1N1 و H3N2 به طور همزمان در گردش بوده اند و منجر به همه گیری هایی با شدت های متفاوت شده اند. در برخی از همه گیری ها، ویروس های آنفلوانزای B نیز بطور همزمان با ویروس های A ، در حال گردش بوده اند (3،12).

منشأ پاندمی های ویروس آنفلوانزای A هم اکنون تا حدی به وسیله تکنیک های مولکولی ویرولوژیک روشن شده است. به نظر می رسد پاندمی های سال 1957و 1968 ناشی از یک بازآرایی ژنتیکی میان ویروس های انسان و ویروس های مرغی با گلیکوپروتئین های سطحی جدید (H2 ، H3 ، N2) می باشد. به نظر می رسد ویروس آنفلوانزای مسئول پاندمی های شدید مدرن (1919-1918) به صورت سازگاری ویروس مرغی به ایجاد عفونت مؤثر در انسان ها روی داده باشد. در حال حاضر بازبینی مولکولی دقیق ویروس های مرغی آلوده کننده انسان انجام شده است، تا بتوان گونه های پاندمیک احتمالی را به طور زودرس شناسایی کرد (12).

وجود پاندمی واینترپاندمی آنفلوانزای A

 پاندمی ها غم انگیزترین مدارک مربوط به اثر آنفلوانزا A را فراهم می کنند. با این حال، مواردی از بیماری که در بین پاندمی ها رخ می دهند (بیماری های اینترپاندمیک)، مورتالیتی و موربیدیتی کلی بیشتری به بار می آورند، البته در دوره های زمانی طولانی تر. در ایالات متحده، آنفلوانزا با حداقل 19000 مرگ به ازای هر فصل، در 1990-1976 و 36000 مرگ به ازای هر فصل در 1999-1990 همراه بود. به طور متوسط 226000 مورد بستری به دلیل آنفلوانزا در هر سال در این کشور در 2001-1979 وجود داشت (12،15).

ویروس های آنفلوانزای A که در پاندمی ها جریان پیدا می کنند، انحرافات ژنی را در آنتی ژن H خود نشان می دهند. این انحرافات آنتی ژن واضحاً ناشی از موتاسیون های نقطه ای هستند که قطعه RNA کدکننده هماگلوتینین را گرفتار می کنند و معمولاً در هر 5 منطقه متغیر رخ می دهند. انواعی از ویروس که از لحاظ اپیدمیولوژیک برجسته تر هستند (انواعی که توان ایجاد همه گیری های گسترده را دارند) ، حداقل در دو محل از محل های آنتی ژنی مربوط به مولکول هماگلوتینین خود، تغییراتی در اسید آمینه ها را نشان می دهند. از آنجا که احتمال رخداد همزمان دو موتاسیون نقطه ای بسیار بعید است، این باور وجود دارد که انحرافات آنتی ژنی از سال 1997 به بعد، تقریباً هر سال در ویروس های H1N1 و از سال 1968 به بعد، برای ویروس های H3N2 گزارش شده اند (12).

اپیدمی های آنفلوانزای A به صورت ناگهانی شروع می شوند، در عرض یک دوره 2 تا 3 هفته ای به حداکثر وسعت خود می رسند و عموماً 3-2 ماه به طول می انجامند و اغلب در کوتاهترین زمان ممکن از بین می روند. اولین نشانه از فعالیت آنفلوانزا در یک جامعه، افزایش تعداد کودکانی است که دچار یک بیماری تب دار تنفسی شده و به پزشک مراجعه نموده اند. این افزایش با افزایش میزان بیماری های شبه آنفلوانزا در بین بزرگسالان دنبال شده و نهایتاً منجر به افزایش موارد بستری بیماران مشکوک به پنومونی، بیماران دچار تشدید نارسایی احتقانی قلب و شعله ور شدن بیماری مزمن ریوی می گردد. موارد غیبت از محل کار و مدرسه نیز در این مرحله از اپیدمی ها بالا می روند. افزایش موارد مرگ ناشی از پنومونی و آنفلوانزا عموماً یک تظاهر دیررس در همه گیری ها است. میزان حملات از یک همه گیری تا همه گیری دیگر به شدت متغیر است، اما معمولاً در محدوده %20-10 از کل جامعه قرار می گیرد. در طی پاندمی رخ داده در سال 1957، تخمین زده شد که میزان حمله آنفلوانزای بالینی بیش از %50 در جمعیت شهری بوده است و %25 یا بیشتر از افراد این جمعیت نیز ممکن است دچار عفونت تحت بالینی با ویروس آنفلوانزای A شده باشند. در بین جمعیت کشورهای صنعتی و در محیط های نیمه بسته که در آن افراد حساس زیادی حضور داشته باشند قدرت حملات حتی بالاتر بوده است (5،12،15).

اپیدمی های آنفلوانزا در مناطق معتدل نیمکره شمالی و جنوبی تقریباً همیشه در طی ماههای زمستانی رخ می دهند. در این مناطق، دیدن ویروس آنفلوانزای A در سایر فصول سال بسیار محتمل است، اگرچه در طی ماههای گرم سال نیز افزایش سرولوژی یا حتی همه گیری های بیماری نیز دیده شده اند. برعکس، عفونتهای ویروس آنفلوانزا در منطقه حاره کره زمین، در تمام طول سال محتمل هستند. اینکه در مناطق معتدل در بین همه گیری ها، ویروس آنفلوانزای A کجا و چگونه به بقای خود ادامه می دهد، شناخته نشده است. ممکن است ویروس های آنفلوانزای A در سطح جهانی براساس انتقال فرد به فرد باقی بماند و دسته های بزرگ جمعیت نیز انتقال اندک بین اپیدمی ها را به عهده داشته باشند. از سوی دیگر، ممکن است انواع انسانی ویروس در مخازن حیوانی باقی بمانند. مدارک تأییدکننده هریک از این فرضیه ها هنوز بدست نیامده اند. در مناطق پیشرفته جهان، امکان جابجایی سریع مسافران بین مناطق جغرافیایی مختلف، امکان انتقال سریع ویروس ها در محدوده های وسیع را فراهم می سازد (12).

عواملی که منجر به حل شدن و پایان یافتن همه گیریهای آنفلوانزای A می شوند، بطور کامل شناخته نشده اند. یک شاخص عمده وسعت و شدت همه گیری، سطح ایمنی جمعیت در معرض خطر است. اگر یک ویروس آنفلوانزا که از لحاظ آنتی ژنی جدید باشد و افراد جامعه نسبت به آن آنتی بادی نداشته باشند یا ایمنی کمی داشته باشند در جامعه ظاهر شود، همه گیری های گسترده محتمل خواهند بود. اگر فقدان آنتی بادی در سطح جهانی گسترده باشد، ممکن است بیماری در سطح جهانی گسترش یابد و منجر به پاندمی شود. چنین امواج پاندمی می توانند تا سال ها ادامه پیدا کنند تا اینکه سطح ایمنی در جمعیت به میزان بالایی برسد. در سال های متعاقب پاندمی آنفلوانزا، انحراف آنتی ژنی ویروس های آنفلوانزا باعث همه گیری هایی با شدت متغیر در جمعیت می شوند. در این مرحله، در جمعیت سطوح بالایی از ایمنی نسبت به گونه ای از ویروس که قبلاً باعث پاندمی شده است، وجود خواهند داشت. این وضعیت تا بروز یک گونه جدید آنتی ژنی باقی خواهد ماند. از سوی دیگر، گاهی اوقات همه گیری ها با وجود جمعیتهای حساس قابل توجه در سطوح جامعه که هنوز درگیر نشده اند خاتمه می یابند. پیشنهاد شده است که برخی از انواع ویروسی مثل انواع AHSN1 که اخیراً در جامعه جریان داشته اند نیز ممکن است تهاجم کمتری داشته و نسبت به انواع دیگر حتی در میزبان های جدیدی که تاکنون مواجهه با این ویروس ها نداشته اند، بیماری خفیف تری را به بار بیاورند. اگر چنین باشد، عوامل (ناشناخته) دیگری هم در کنار سطح ایمنی قبلی نسبت به بیماری در شکل دادن به اپیدمیولوژی آنفلوانزا قرار می گیرد (12).

موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از آنفلوانزا

موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از همه گیری های آنفلوانزا همچنان جزئی است. بیشتر افرادی که در چنین شرایطی می میرند، معمولاً بیماری های زمینه ای دارند که آنها را در معرض خطرات بالاتر عوارض آنفلوانزا قرار می دهد. افزایش میزان بستری های افراد بالغ و کودکان با وضعیت طبی پرخطر از 56 تا 1900 مورد در هر صدهزار نفر در همه گیری های آنفلوانزا در 1993-1973 متغیر بوده است. عمده ترین شرایط پرخطر شامل بیماری های قلبی-ریوی مزمن و سن بالا هستند. مورتالیتی در بین افراد دچار بیماری های مزمن متابولیک، کلیوی و برخی بیماری های نقص ایمنی نیز بالاتر است، ولی کمتر از بیماری های قلبی-ریوی مزمن می باشد. موربیدیتی ناشی از آنفلوانزا در جمعیت قابل توجه است. تخمین زده شده است که همه گیری های بین پاندمی های آنفلوانزا در حال حاضر هر ساله بیشتر از 12 میلیون دلار هزینه در ایالات متحده ایجاد می کنند. اگر یک پاندمی رخ دهد، احتمالاً هزینه های سالانه بین 71 تا 167 میلیون دلار برای میزان حملات 15 تا 25% خواهند بود (17-15، 12).

بیماری زایی و ایمنی

اتفاق اولیه ای که در آنفلوانزا می افتد، عفونت اپی تلیوم تنفسی با ویروسی است که از طریق ترشحات تنفسی افراد بیمار، کسب شده است. در همه موارد محتمل، انتقال ویروس از طریق ذرات معلق (آئروسل) صورت می گیرد، که با سرفه و عطسه وارد محیط شده اند. با این حال، انتقال از طریق تماس های دست به دست و سایر تماس های فردی و حتی اشیاء امکانپذیر می باشد. مدارک آزمایشگاهی بدست آمده نشان می دهند که عفونت با ذرات ریز آئروسل (ذراتی با قطر mm10< )، موثرتر از ذرات درشت تر است (6). عفونت ویروسی، در ابتدا سلول های اپی تلیال ستونی هر کنار را درگیر می سازد، اما ممکن است سایر سلول های دستگاه تنفسی مثل سلول های آلوئولی، سلولهای غدد مخاطی و ماکروفاژها را هم گرفتار کند. در سلول های آلوده، ویروس در عرض 6-4 ساعت تکثیر پیدا می کند و بعد از آن، ویروس های عفونی کننده به سلول های همسایه و مجاور رها می شوند (12). در این سیر، گسترش عفونت از کانون های معدود به تعداد زیادی از سلول های تنفسی، در عرض چند ساعت رخ می دهد. در عفونت هایی که به صورت آزمایشگاهی القاء شده اند، دوره کمون بیماری بین 72-18 ساعت بوده، که وابسته به مقدار ویروس تلقیح شده بوده است (6). مطالعه هیستوپاتولوژیک، نشان دهنده تغییرات تخریبی شامل گرانولاسیون، واکوئل سازی و هسته های متورم و پیکنوتیک در سلول های مژکدار عفونی است. سلول ها در نهایت دچار نکروز شده و کنده می شوند. در برخی مناطق، اپی تلیومی که قبلاً استوانه ای بوده است، با سلول های اپی تلیال متاپلاستیک صاف، جایگزین می شود. شدت بیماری با مقدار ویروس دفع شونده در ترشحات متناسب است، بنابراین درجه تکثیر ویروس به خودی خود، ممکن است یک عامل مهم دربیماری زایی بیماری باشد (12).

 با وجود اینکه در اغلب موارد علائم و نشانه های عمومی مثل تب، سردرد و میالژی هم رخ می دهند، ویروس آنفلوآنزا فقط درموارد نادری در محل های خارج ریوی (شامل خون) دیده می شود (7).

مدارک موجود نشان می دهند که بیماری زایی بروز علائم عمومی درآنفلوانزا، ممکن است با القای تولید برخی توکسین ها، بخصوص فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF)، اینترفرون A و اینترلوکین 6 در ترشحات تنفسی و جریان خون، مرتبط باشد (12).

پاسخ میزبان به عفونت های آنفلوانزایی شامل یک برهم کنش پیچیده از اثرات آنتی بادی های هومورال، آنتی بادی موضعی، ایمنی سلولی، اینترفرون و سایر مکانیسم های دفاعی میزبان است. پاسخ آنتی بادی های سرمی، که در هفته دوم بعد از عفونت اولیه قابل اندازه گیری هستند، با استفاده از روش های متنوعی قابل بررسی اند؛ مهار هماگلوتینین (HI)، تثبیت کمپلمان (CF)، خنثی سازی، الایزا و آنتی بادی ضد نورآمینیداز. آنتی بادی هایی که ضد هماگلوتینین هستند، مهمترین واسطه ایمنی اند. در چندین مطالعه، تیتر 40SHI با حفاظت بدن در برابر بیماری همراه بوده است. آنتی بادی های ترشحی تولید شده در دستگاه تنفسی، به طور عمده ازکلاس IgA هستند و نقش عمده در حفاظت در برابر عفونت بازی می کنند. آنتی بادی های ترشحی خنثی کننده با تیتر 4S نیز ایجاد حفاظت می کنند. انواعی از پاسخ های ایمنی سلولی، هم پاسخ های اختصاصی آنتی بادی و هم پاسخ های غیر اختصاصی را می توان در اوایل بیماری پیدا کرد و این پاسخ ها به وضع ایمنی قبلی میزبان هم بستگی دارند. این پاسخ ها شامل سلول های T تکثیر شونده، سلول های T سیتوتوکسیک و فعالیت سلولهای کشنده طبیعی (NKs) می باشند. در انسان ها، سلول های T سیتوتوکسیک CD8+ محدود به HLA کلاس I (CTLs) علیه مناطق باز پروتئین های داخلی(M، NP و پلیمراز ها) و همچنین علیه پروتئین های سطحی (H و N) هدف گیری می شوند. اینترفرون ها را می توان در ترشحات تنفسی، مدت کوتاهی بعد از شروع دفع ترشحات پیدا کرد و همزمان با افزایش تیتر اینترفرون ها، میزان دفع ویروس ها کاهش می یابد (12).

عوامل دفاعی میزبان که مسؤلیت ازبین بردن دفع ویروس و تحلیل بیماری را به عهده دارند، به طور خاص مشخص نشده اند. دفع ویروس عموماً در عرض 5-2 روز بعد از شروع علائم، زمانی که پاسخ های آنتی بادی سرم و آنتی بادی های موضعی هنوز با استفاده از روشهای رایج قابل اندازه گیری نیستند، آشکار می شود (با این حال، ممکن است افزایش میزبان آنتی بادی ها با استفاده  از روش های بسیار حساس، بخصوص در افرادی که ایمنی قبلی به بیماری دارند، قابل اندازه گیری باشد). چنین مطرح شده است که اینترفرون، پاسخ های ایمنی سلولی و پاسخ های التهابی غیر اختصاصی، همگی در بهبود بیماری نقش دارند. پاسخهای CTL نیز ممکن است تا حدی در این زمینه اهمیت داشته باشند (12).

 

 

تظاهرات بالینی

آنفلوانزا اغلب به صورت یک بیماری تعریف شده است که با بروز ناگهانی علائم عمومی مثل سردرد، تب، لرز، میالژی یا بی حالی همراه با نشانه های تنفسی، بخصوص سرفه و گلودرد، مشخص می شود (7). در بسیاری ازموارد، بروز بیماری ناگهانی بوده، بطوری که بیمار می تواند دقیقاً زمانی را که از آن به بعد دچار بیماری شده تعیین نماید. با این وجود، طیف تظاهرات بالینی گسترده است و از یک بیماری تنفسی خفیف بدون تب مشابه سرماخوردگی (با بروز تدریجی یا ناگهانی) تا سستی شدید با علائم و نشانه های مختصر تنفسی متغیر می باشد. در بیشتر مواردی که نیازمند به مداخله پزشکی می شوند، بیمار دارای تب 0C41-38 (105/8F تا 100/4F) است. افزایش سریع دمای بدن در عرض 24 ساعت اول بیماری، عموماً با قطع تدریجی تب در عرض 3-2 روز بعد دنبال می شود، هر چند، گاهی تب ممکن است تا یک هفته هم طول بکشد. بیماران احساس تبدار بودن و لرز را بیان می کنند، اما لرزش واقعی نادر است. سردرد، چه ژنرالیزه و چه محدود به پیشانی، اغلب مشکل ساز است (12). میالژی ممکن است هر بخشی از بدن را درگیر کند، اما بیشتر در پاها و مناطق لومبوساکرال غالب است. آرترالژی نیز ممکن است رخ دهد (7).

علائم تنفسی اغلب با غلبۀ علامت های عمومی، کمرنگ می شوند. بسیاری از بیماران گلودرد یا سرفۀ پایدار دارند که ممکن است یک هفته یا بیشتر طول بکشد و اغلب با احساس ناراحتی در زیر جناغ سینه همراه است. علائم و نشانه های چشمی شامل؛ درد در حین حرکات چشم، فتوفوبی و احساس سوزش در چشم ها می باشند (12).

یافته های فیزیکی معمولاً در آنفلونزای بدون عارضه مختصرند. در اوایل بیماری، بیمار گرُر گرفته به نظر می رسد و پوست گرم و خشک دارد. هر چند تعریق (Diaphoresis) در اندام هایی که دارای پوست لکه لکه (Mottled) شده اند، در برخی موارد بخصوص در بیماران مسن وجود دارند. معاینۀ حلق ممکن است با وجود گلو درد شدید بیمار، در عین ناباوری طبیعی باشد، اما پرخونی غشاهای مخاطی و ترشحات حلق بینی در برخی موارد وجود خواهند داشت. ممکن است لنفادنوپاتی گردنی خفیف به ویژه در افراد جوان تر دیده شود. نتیجۀ معاینه قفسه سینه در آنفلونزای بدون عارضه تا حد زیادی طبیعی است. اگر چه رونکای، ویز و رال های پراکنده با فراوانی متفاوت در همه گیری های مختلف گزارش شده اند. تنگی نفس واضح، هیپرپنه، سیانوز، رال های منتشر و نشانه های تراکم، شاخص های عوارض ریوی هستند. بیمارانی که آنفلونزای بدون عارضه دارند، انواعی از نقایص متنوع تهویه و افزایش گرادیان انتشار آلوئولی مویرگی را نشان می دهند، بنابراین درگیری ریوی تحت بالینی ممکن است بیشتر از آن چیزی باشد که به نظر می رسد (12).

در آنفلونزای بدون عارضه، بیماری حاد معمولاً در طی 5-2 روز بهبود می یابد و بیشتر بیماران در عرض یک هفته بهبودی قابل توجه دارند، اگر چه سرفه ممکن است 2-1 هفته بیشتر باقی بماند. در یک بخش کوچک از بیمارن (بخصوص در سالمندان) علائم ضعف یا شلی (آبستنی بعد از آنفلونزا)، ممکن است برای چندین هفته باقی بمانند و ممکن است برای برخی افراد که توقع دارند زود به سطح کامل فعالیت های خود برسند، مشکل ایجاد کند. ممکن است اختلالات عملکرد ریوی تا چندین هفته بعد از آنفلونزای بدون عارضه هم باقی بمانند (6،12).

عوارض

عوارض آنفلونزا اغلب در بیمارن بالای 64 سال و در بیمارانی که برخی بیماری های مزمن خاص مثل بیماری های قلبی، ریوی، دیابت، هموگلوبینوپاتی، اختلال عملکرد کلیوی و نقص ایمنی دارند رخ می دهند. حاملگی در سه ماهه های دوم یا سوم نیز فرد را مستعد عوارض آنفلونزا می کند. کودکان زیر 2 سال (به ویژه شیرخواران) نیز در خطر بالای عوارض قرار دارند (1).

عوارض ریوی، پنومونی: مهمترین عارضه آنفلونزا، پنومونی است که شامل ؛ پنومونی ویروسی «اولیه» ناشی از آنفلونزا، پنومونی باکتریال ثانویه یا پنومونی ویروسی و باکتریایی مختلط می باشد (6،12،18).

پنومونی ویروسی اولیه ناشی از آنفلوانزا: پنومونی ویروسی اولیه، کمترین شیوع را دارد اما شدیدترین عوارض را به بار آورده و به صورت یک آنفلوانزای حاد بروز می نماید که بهبود نمی یابد و همچنان پیشرفت می کند، تب مداوم دارد و تنگی نفس و نهایتاً سیانوز ایجاد می کند. تولید خلط عموماً ناچیز است، اما ممکن است خلط خونی تولید شود. نشانه های فیزیکی کمی نیز ممکن است در اوایل بیماری بدست آیند. در موارد پیشرفته تر، رال های منتشر نیز ممکن است ایجاد شده و رادیوگرافی قفسه سینه ارتشاح بینابینی منتشر و یا سندرم زجر تنفسی حاد را نشان می دهد. در چنین مواردی، شاخص های گاز خون شریانی (ABG) هیپوکسی قابل توجه را نشان می دهند (3،24،19). کشت های ویروسی ترشحات تنفسی و پارانشیم ریوی، بخصوص اگر نمونه ها در اوایل بیماری گرفته شده باشند، تیتر بالای ویروس را نشان می دهند. در موارد کشندۀ پنومونی ویروسی اولیه، بررسی هیستوپاتولوژیک یک واکنش التهابی را در دیوارۀ آلوئول همراه با ادم و ارتشاح لنفوسیتی، ماکروفاژی، گاهی پلاسماسلی و تعداد متغیری از نوتروفیل ها را نشان می دهد. لخته های فیبرینی در مویرگ های آلوئولی، همراه با نکروز و هموراژی نیز دیده شده اند و غشاهای هیالینی ائوزینوفیلی ممکن است آلوئول ها و مجاری آلوئولی را بپوشانند (12).

پنومونی ویروسی اولیه در افراد دچار بیماری قلبی، بخصوص آنهایی که تنگی میترال دارند بیشتر است، اما در جوانان سالم و همچنین افراد مسن تری که دچار بیماری ریوی مزمن می باشند نیز دیده شده است. در برخی اپیدمی های آنفلوانزا (بخصوص اپیدمی های 1918 و 1957)، حاملگی خطر پنومونی آنفلوانزایی اولیه را بالا می برد. اپیدمی های بعدی آنفلوانزا با افزایش موارد بستری زنان باردار همراه بودند (12).

پنومونی باکتریال ثانویه: اتیولوژی پنومونی باکتریال ثانویه را می توان با رنگ آمیزی گرم و تهیه کشت از نمونه های خلطی که خوب تهیه شده باشند، مشخص کرد. پنومونی باکتریال ثانویه اغلب در افراد گروه پرخطر دیده می شود که دچار بیماری مزمن ریوی و قلبی هستند یا سن بالایی دارند. بیماران دچار پنومونی باکتریال ثانویه، در صورتی که سریعاً تحت درمان با آنتی بیوتیک قرار گیرند، اغلب به درمان پاسخ می دهند (3،12).

پنومونی مختلط باکتریایی و ویروسی: شاید شایع ترین عوارض ریوی در طی همه گیری های آنفلوانزا، تلفیقی از نماهای ویروسی و باکتریایی باشند. بیماران ممکن است یک سیر تدریحی از بیماری حاد را تجربه کنند یا ممکن است بهبود موقتی پیدا کرده و سپس دوباره دچار عود علائم شده و نهایتاً تظاهرات پنومونی باکتریال را نشان دهند. کشت های خلط ممکن است هم ویروس های آنفلوانزای A و هم پاتوژن های باکتریال ذکر شده در بالا را نشان دهند. ارتشاح های لکه مانند یا مناطقی از تراکم نیز ممکن است در معاینۀ فیزیکی یا عکس قفسه سینه جلب نظر نمایند. بیماری بیمارانی که دچار پنومونی باکتریایی و ویروسی مختلط هستند، نسبت به کسانی که پنومونی ویروسی اولیه دارند، ریه را محدودتر درگیر کرده و جزء باکتریال پاسخ مناسب به آنتی بیوتیک ها می دهد. پنومونی مختلط ویروسی و باکتریایی، عمدتاً در بیماران دچار بیماری های ریوی و قلبی عروقی مزمن رخ می دهد (3،12).

عوارض خارج ریوی: علاوه بر عوارض ریوی آنفلوانزا، تعدادی از عوارض خارج ریوی نیز ممکن است رخ دهند. این عوارض خارج ریوی شامل سندرم ری  می باشد که یک عارضه جدی در کودکان است که با آنفلوانزای B و به میزان کمتری با آنفلوانزای A و همچنین VZV مرتبط است. یک رابطۀ اپیدمیولوژیک بین سندرم ری و درمان با آسپرین در عفونت ویروسی اولیه پیدا شده است و در صورتی که در بچه های دچار عفونت حاد تنفسی ویروسی از آسپرین استفاده نشود، سندرم ری تا حد زیادی کاهش می یابد (12).

میوزیت، رابدومیولیز و میوگلوبینوری گاهی جزء عوارض آنفلوانزا قرار می گیرند. اگر چه میالژی در آنفلوانزا بیش از حد شایع است، ولی میوزیت واقعی نادر می باشد. بیماران دچار میوزیت حاد، تندرنس شدید در عضلات درگیر دارند که بطور شایعتر در پاها دیده می شود، بطوری که ممکن است بیمار حتی نتواند یک فشار خفیف مثل تماس با ملحفه رختخواب را تحمل نماید. در شدیدترین موارد، تورم واضح و بزرگ شدن عضلات دیده می شود. سطوح سرمی برخی از کراتین فسفوکینازها و آلدولاز نیز به طرز قابل توجهی افزایش می یابد. برخی بیماران در اثر میوگلوبینوری دچار نارسایی کلیوی می شوند. بیماری زایی میوزیت ناشی از آنفلوانزا نیز نامشخص است، اگرچه در عضله های درگیر ویروس دیده شده است (12).

میوکاردیت و پریکاردیت در ارتباط با عفونت ویروس آنفلوانزا طی پاندمی های 1919-1918 گزارش شده اند. این گزارش ها عمدتاً بر اساس یافته های هیستوپاتولوژیک هستند و از آن زمان به بعد نادر بوده اند. تغییرات الکتروکاردیوگرافیک در طی آنفلوانزای حاد در بین بیمارانی که بیماری قلبی دارند شایعتر است، اما بیشتر در اثر عود بیماری قلبی زمینه ای رخ می دهد تا درگیری مستقیم میوکارد با ویروس آنفلوانزا (12،18).

بیماری های CNS، شامل: انسفالیت، میلیت عرضی و سندرم گیلن باره نیز در طی آنفلوانزا گزارش شده اند. رابطۀ اتیولوژیک بین ویروس آنفلوانزا با چنین بیماری های CNS همچنان نامشخص است. سندرم شوک توکسیک مرتبط با استاف اورئوس یا عفونت استرپتوککی گروه A به دنبال عفونت آنفلوانزایی حاد نیز گزارش شده اند  (12،18).

علاوه بر عوارض درگیر کنندۀ اعضای سیستم های ذکر شده در بالا، همه گیری های آنفلوانزا شامل تعدادی از موارد مشروحه می شود و افراد مسن و افراد پرخطر پس از ابتلا به آنفلوانزا دچار وخامت تدریجی بیماری های زمینه ای قلبی عروقی، ریوی و کلیوی شده اند (تغییراتی که گاهی غیرقابل برگشت بوده و منجر به مرگ می شوند). این مرگ و میرها هم به افزایش کلی مورتالیتی در اثر همه گیری های آنفلوانزای A کمک می کنند (3،12،18).

 

یافته های آزمایشگاهی و تشخیص

ویروس آنفلوانزا ممکن است در طی آنفلونزای حاد از سواپ های تهیه شده از حلق، ترشحات حاصل از شستشوی نازوفارنژیال یا خلط بدست آید. ویروس معمولاً با استفاده از محیط های کشت بافتی یا به طور نادرتر با جنین مرغ در عرض 72-48 ساعت بعد از تلقیح رشد می کند. به طور شایعتر، تشخیص با استفاده از تست های سریع ویروسی که می توانند نوکلئوپروتئین یا نورآمینیداز را با حساسیت و ویژگی بالا در حد %90-60 (در مقایسه با کشت بافتی) اندازه گیری کنند، امکانپذیر است. اسیدهای نوکلئیک ویروس را می توان در نمونه های بالینی و با استفاده از RT-RCR مشخص کرد. نوع ویروس آنفلوانزا (A یا B) را می توان با ایمونوفلورسانس یا روش های HI مشخص کرد و زیر گروه هماگلوتینین آنفلوانزای A (H1، H2 و H3) با استفاده از H1 و آنتی سرم اختصاصی زیر گروه تعیین می شود. روش های سرولوژیک برای تشخیص نیاز به مقایسه میزان آنتی بادی در سرم تهیه شده در طی بیماری حاد و 14-10 روز بعد از بروز بیماری دارند و می توان گفت که ارزش گذشته نگر دارند. افزایش 3 برابر یا بیشتر که با H1 یا CF اندازه گیری شده باشد، یا افزایش قابل توجهی که به روش الایزا قابل کشف باشد، برای عفونت حاد تشخیصی هستند. تست های CF عموماً حساسیت کمتری از سایر روش های سرولوژیک دارند، اما چون توانایی کشف آنتی ژن های اختصاصی را دارند، می توانند در مواردی که واکنش دهنده های اختصاصی زیر گروه ها در دسترس نمی باشند، مفید واقع شوند (12).

سایر تست های آزمایشگاهی عموماً در تشخیص عفونت ویروس آنفلوانزا کمک کننده نیستند. شمارش لکوسیتی متغیر است و معمولاً در اوایل بیماری پایین یا نرمال بوده و بعد به تدریج مختصری افزایش می یابد. لکوپنی شدید در عفونت ویروسی یا باکتریال خفیف دیده می شود، در حالیکه لکوسیتوز در حد بیش از 15000 سلول در میکرولیتر، شک به عفونت باکتریال ثانویه را بر می انگیزد (12).

 

تشخیص افتراقی

در طی همه گیری آنفلوانزا در سطح یک جامعه، می توان آنفلوانزا را با درجه بالایی از قطعیت در بیمارانی که با بیماران تنفسی تبدار به پزشک مراجعه می کنند، تشخیص داد. اگر همه گیری در کار نباشد (مثلاً در موارد تک گیره یا ایزوله)، ممکن است تشخیص آنفلوانزا تنها بر اساس زمینۀ بالینی از یک بیماری حاد تنفسی دیگر که می تواند ویروسی باشد یا بوسیلۀ مایکوپلاسما پنومونیه ایجاد شده باشد، مشکل شود. فارنژیت استرپتوکوکی شدید باکتریال در مراحل اولیه خود، ممکن است آنفلوانزای حاد را تقلید نمایند، اگر چه پنومونی باکتریال عموماً خود محدود شونده نمی باشد. خلط چرکی که بتوان در آن با رنگ آمیزی گرم باکتری پاتوژن را کشف کرد، یک ویژگی تشخیصی مهم در پنومونی باکتریال است (12).


6 7

مقالات پیشنهادی

لپتوسپیروز

لپتوسپیروز

آنفلوآنزا

آنفلوآنزا

سردرد

سردرد

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.