بيماري هاي كليوي

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/24
دسته بندی ها : بیمارستان

 

1-2 کلیات

1-2-1 آناتومی:

کلیه ها یک جفت عضو لوبیایی شکل به رنگ قرمز قهوه ای می باشند که در قسمت خلفی پرده صفاقی و در دیواره خلفی شکم، در محل مهره دوازده پشتی تا مهره سوم کمری قرار گرفته اند عناصر پایه کلیه از خلف به قدام شامل لگنچه ، شریان و ورید کلیوی می باشند کلیه ها از آئورت شکمی شاخه ای بنام شریان کلیوی را دریافت می کنند و سیاهرگ کلیه نیز به ورید اجوف تحتانی می ریزد و در مجموع 25 درصد از برون ده قلب را کلیه ها دریافت می کنند و قابلیت پاک کردن مواد مضر از خون را دارا هستند. وزن کلیه تقریبا 125 گرم می باشد و توسط کپسول نازکی از جنس بافت همبند پوشیده شده است . کلیه راست به دلیل وجود کبد کمی پایین تر از کلیه چپ قرار گرفته است. سطح هر کلیه با کپسول لیفی پوشیده شده و بافت چربی دور کپسول کلیه را در بر می گیرد . سینوس کلیوی در مرکز کلیه قرار دارد و فضایی است که حاوی بافت چربی، عروق و اعصاب کلیه، لگنچه و کالیس های بزرگ و کوچک می باشد. بافت اصلی کلیه نیز به دو ناحیه قشری و مرکزی (مدولا) تقسیم می گردد. در ناحیه مرکزی نواحی تیره و روشنی دیده می شود . مناطق تیره هرم و مناطق روشن بین هرم ها، ستون کلیوی نام دارند. راس هر هرم، برجستگی کلیوی نام دارد که از طریق سوراخ های موجود در این برجستگی ، ادرار به کالیس فرعی تخلیه می شود . یک هرم به همراه ناحیه ای از قشر که مجاور قاعده هرم است یک لوب کلیه نامیده می شود. لگنچه کلیه به صورت یک کیسه قیف مانند است که راس آن به حالب( میزنای) و قاعده آن به دو تا سه کالیس اصلی می رسد و به هر کالیس اصلی دو تا سه کالیس فرعی باز می شود .نفرون به واحدهای کارکردی کلیه گفته می‌شود. نفرون لوله پیچیده‌ای است که از یک لایه بافت پوششی که در یک پایانه بسته‌است و در پایانه دیگر به درون لگنچه باز می‌شود، ساخته شده‌است. تعداد نفرون‌ها در انسان پس از تولد افزایش نمی‌یابد، اما طول نفرون در دوره رشد بیشتر می‌شود. هر نفرون از کپسول بومن، لوله پیچیده نزدیک، لوله هنله، لوله پیچیده دور و مجرای جمع کننده ساخته شده‌است (3).

 

1-2-2 كليه و دستگاه جمع آوري كنندۀ آن :

كليه عضوي با ساختمان بسيار پيچيده بوده و جهت انجام اعمال مهمي سازمان يافته است كه شامل دفع محصولات زايد متابوليسم، تنظيم آب و املاح بدن، حفظ تعادل مناسب اسيدي بدن و ترشح تعدادي از هورمون ها و اتوكوئيدها مي باشد. بيماري هاي كليوي نيز مانند ساختمان آن پيچيده بوده، ولي مطالعۀ آنها با تقسيم بندي آنها از لحاظ ريخت شناسي به چهار جزء اساسي كه درگير مي شوند، تسهيل مي شود: گلومرول ها، لوله ها، بافت بينابيني و عروق خوني. اين تقسيم بندي قديمي بسيار مفيد است، زيرا تظاهرات اوليه بيماري هاي درگير كنندۀ هر كدام از قسمت هاي فوق الذكر مشخص مي باشند. از طرف ديگر، برخي از اجزاء فوق بيشتر در معرض بعضي از آسيب هاي خاص كليوي هستند، به طور مثال، بيماري هاي گلومرول بيشتر ناشي از آسيب هاي ایمونولوژيك هستند، ولي بيماري هاي توبول ها و بافت بينابيني بيشتر ناشي از توكسين ها و عوامل عفونت زا مي باشند. با این حال، برخي از بيماري ها بيش از يك قسمت را مبتلا مي سازند. از طرف ديگر، ارتباط آناتوميك اين ساختارها سبب مي شود آسيب يك قسمت منجر به اختلال ثانويه ساير قسمت ها شود. لذا، آسيب شديد گلومرولي سبب اختلال جريان عروقي دور توبولي شده و بالعكس، تخريب توبولي، با افزايش فشار داخل گلومرولي و القاء سايتوكاين ها و كموكاين ها سبب اسكلروز گلومرول مي شود. بنابراین، در نهايت تمام اشكال مزمن بيماري هاي كليوي، از هر منشأ كه باشند، سبب آسيب هر چهار قسمت شده و منجر به نارسايي مزمن كليوي مي شوند كه به آن، بيماري كليوي مرحلۀ انتهايي مي گویند (3،9).

 

 

تظاهرات باليني بيماري هاي كليوي:

تظاهرات باليني بيماري هاي كليوي را مي توان در سندرم هاي به خوبي تعريف شده، جاي داد. برخي از آنها مختص بيماري هاي گلومرولي هستند و برخي ديگر در بيماري هاي هر يك از اجزاء يافت مي شوند (9).

ازوتمي به معني افزايش سطح نيتروژن اوره خون و كراتينين مي باشد و عمدتاً حاصل كاهش ميزان فيلتراسيون گلومرولي (GFR) است. ازوتمي توسط بسياري از بيماري هاي كليوي ايجاد مي شود، ولي مي تواند در بيماري هاي خارج كليوي نيز روي دهد. ازوتمي پره رنال در اثر كاهش پرفوژيون كليوي ايجاد مي شود که در اين حالت، عليرغم فقدان آسيب پارانشيم كليوي، GFR كاهش مي يابد. ازوتمي پس كليوي هنگامي رخ مي دهد كه جريان ادرار در سطح پايين تر از كليه ها بند آيد. با رفع انسداد، اين ازوتمي اصلاح مي شود (3).

در صورتي كه ازوتمي همراه مجموعه اي از علايم و نشانه هاي باليني به همراه اختلالات بيوشيميايي سيستميك باشد، آن را اورمي می نامند(3). مشخصۀ اورمي نه تنها اختلال عملكرد ترشحي كليه بوده، بلكه مجموعه اي از تغييرات متابوليك و اندوكرين ناشي از آسيب كليوي را نيز شامل مي شود. به علاوه، اختلالات ثانويه گوارشي (گاستروانتريت اورميك)، عصبي- عضلاني (نوروپاتي محيطي) و قلبي- عروقي (پريكارديت فيبرينوي اورميك) را در پي خواهد داشت (9).

اكنون مي توانيم به توصيف مختصر سندرم هاي كليوي اصلي بازگرديم:

1. سندرم نفريتيك حاد يك سندرم گلومرولي است كه با شروع حاد و معمولاً واضح هماچوري (وجود گلبول هاي قرمز در ادرار)، پروتئينوري خفيف تا متوسط، ازوتمي، خيز و فشار خون بالا مشخص مي شود و اين حالت تظاهر كلاسيك گلومرولونفريت بعد از عفونت استرپتوكوكي حاد مي باشد (10،11).

2. سندرم نفروتيك يك سندرم گلومرولي است كه با پروتئينوري بسيار شديد (دفع بيش از 5/3 گرم پروتئين در روز، در بالغين)، هيپوآلبومينمي، خيز شديد، هيپرليپيدمي و ليپيدورمي (وجود ليپيد در ادرار) مشخص مي شود (9).

3. پروتئينوري يا هماچوري بدون علامت، يا مجموعه اي از اين دو حالت در اثر اختلالات خفيف يا قابل اغماض گلومرولي ايجاد مي شود (9).

4. گلومرولونفريت سريعاً پيشرونده منجر به از دست رفتن عملكرد كليوي در عرض چند روز تا چند هفته گشته و با هماچوري ميكروسكوپي، گلبول هاي قرمز ديس مورفيك و قالب گلبول قرمز در سديمان ادراري و پروتئينوري خفيف تا متوسط مشخص مي گردد (3،9).

5. نارسايي حاد كليوي، با اليگوري يا آنوري (فقدان جريان ادرار) به همراه ازوتمي اخير مشخص مي شود که مي تواند ناشي از آسيب گلومرولي (مثل گلومرولونفريت هلالي)، آسيب بافت بينابيني، آسيب عروقي (مثل ميكروآنژيوپاتي ترومبوتيك) يا نکروز حاد توبولي باشد (9،3)

6. نارسايي مزمن كليوي كه با علايم و نشانه هاي طولاني مدت اورمي مشخص مي شود و نتيجۀ نهايي تمامي بيماري هاي مزمن كليوي است (3،9) .

7. عفونت دستگاه ادراري، با باكتريوري و پيوري (وجود باكتري و لكوسيت در ادرار) مشخص مي شود. عفونت مي تواند علامت دار يا بدون علامت باشد، و ممكن است كليه (پيلونفريت) و يا مثانه (سيستيت) را درگير سازد (3،9).

8. نفروليتيازيس (سنگ هاي كليوي)، با كوليك (قولنج) كليوي، هماچوري و توليد مكررسنگ تظاهر مي كند (3،9) .

علاوه بر اين سندرم هاي كليوي، انسداد دستگاه ادراري و تومورهاي كليوي معرف ضايعات آناتوميكي هستند كه اغلب علايم متغيري دارند.

 

1-2-3 بيماري هاي گلومرولي :

بيماري هاي گلومرولي، تشكيل دهندۀ برخي مشكلات عمده نفرولوژي مي باشند. گلومرولونفریت به معنی التهاب گلومرول می باشد که با تظاهرات بالینی مختلف از هماچوری میکروسکوپی تا سندرم نفریت (شامل ورم، هماچوری، فشارخون بالا، نارسایی کلیوی) و یا سندرم نفروتیک خود را نشان می دهد (1). در حقيقت، گلومرولونفريت مزمن يكي از شايع ترين علل نارسايي مزمن كليوي در انسان مي باشد. لازم به یادآوری است که گلومرول از شبكه به هم پيوسته مويرگي تشكيل شده كه به واسطۀ دو لايه اپي تليومي احاطه مي شود. اپي تليوم احشايي (پودوسيت ها) يكي از اجزاء ذاتي ديوارۀ مويرگ مي باشد، ولي اپي تليوم جداري فضاي بومن يا فضاي ادراري (جايي كه پلاسماي پالايش شده بار اول در آن جمع مي شود) را مفروش مي سازد. ديوارۀ مويرگ هاي گلومرولي، واحد پالايش كننده را تشكيل می دهد (9).

مشخصۀ اصلی فیلتراسیون گلومرولی، نفوذپذیری فوق العاده آن نسبت به آب و مواد حل نشدنی کوچک و نفوذ ناپذیری تقریباً کامل آن نسبت به مولکول هایی با اندازه و بار الکتریکی مشابه آلبومین (شعاع nm6/3، وزن مولکولی Kd 70000) می باشد. این نفوذ پذیری انتخابی، که به عملکرد سدی گلومرول معروف است، پروتئین ها را بر اساس اندازه (هر چه بزرگتر نفوذپذیری کمتر)، بار الکتریکی (کاتیون ها با نفوذپذیری بهتر)، و شکل آنها مورد شناسایی قرار می دهد. این عملکرد سدی وابسته به اندازه و بار الکتریکی ناشی از ساختمان پیچیده دیواره مویرگی، تمامیت، و اجزاء آنیونی فراوان موجود در دیواره (که شامل پروتئوگلیکان های اسیدی و سیالوگلیکوپروتئین های پوشش سلولی اپیتلیال و اندوتلیال است می باشد. پودوسیت ها در نگهداری عملکرد سدی گلومرول، نقش اساسی دارند: غشاء سوراخ دار فیلتراسیونی آن، سبب مقاومت نهایی در برابر جریان آب شده و سدی انتشاری در برابر فیلتراسیون پروتئین ها محسوب می شود. در ضمن مسئولیت اصلی ساخت اجزاء GBM را بر عهده دارد (9).

در چند سال اخیر نکات زیادی در مورد ساختمان مولکول سد فیلتراسیون گلومرولی شناخته شده است. نفرین، که یک گلیکوپروتئین تمام غشایی است، تشکیل دهندۀ اصلی غشاء سوراخ دار بین استطاله های پایی مجاور می باشد. مولکول های نفرین استطاله های پایی مجاور با پل های دی سولفیدی در مرکز این غشاء سوراخ دار به هم متصل می شوند. قسمت های داخل سلولی مولکول های نفرین با تعدادی از پروتئین های اسکلت سلولی و پیغام رسان، اتصال و کنش متقابل دارند. نفرین و پروتئین های همراه آن، از جمله پودوسین، نقش عمده ای در حفظ نفوذپذیری انتخابی سد فیلتراسیون گلومرولی دارند. شاهد بارز این امر بیماری های مادرزادی نادری است که جهش نفرین یا پروتئین های همراه آن، سبب نشت پروتئین های پلاسمایی شده و سندرم نفروتیک را ایجاد می کنند. همچنین این امر بیان می کند که نقص اکتسابی در عملکرد یا ساختمان غشاء سوراخ دار، ممکن است مکانیسم مهم پروتئینوری (شاه علامت سندرم نفروتیک) باشد (9).

عوامل مختلفی می توانند به بروز آسیب گلومرولی منجر شوند و نیز آسیب گلومرولی می تواند در سیر تعدادی از بیماری های سیستمیک به وجود آید. بیماری های ایمنی مثل لوپوس اریتماتوی سیستمیک، اختلالات عروقی مثل فشار خون بالا و سندرم همولیتیک اورمیک، بیماری های متابولیک مثل دیابت شیرین و برخی از بیماری های ارثی خالص مثل سندرم آلپورت، اغلب سبب درگیری گلومرولی می شوند. اینها را بیماری های ثانوی گلومرولی می نامند، تا از بیماری هایی که در آنها کلیه تنها عضو مبتلا یا عضو غالب مبتلاست، افتراق داده شوند (3).

 

1-2-4 بیماری زایی بیماری های گلومرولی:

اگر چه اطلاعات ما دربارۀ عوامل سبب شناختی و اتفاقات اولیه در ایجاد بیشتر انواع بیماری های اولیۀ گلومرولی و بسیاری از بیماری های ثانویه گلومرولی کم می باشد، ولی نقش مکانیسم های ایمنی غیر قابل انکار است. از نظر آزمایشگاهی، می توان با کمک آنتی بادی ها و رسوب گلومرولی ایمونوگلوبولین ها که اغلب همراه اجزاء مختلف کمپلمان بوده و در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت یافت می شود، گلومرولونفرایتیس (GN) را ایجاد نمود. مکانیسم های ایمنی سلولی نیز در برخی انواع بیماری های گلومرولی نقش دارند(9).

دو نوع آسیب ناشی از آنتی بادی توصیف شده است: آسیب های ناشی از رسوب کمپلکس های محلول در گردش آنتی ژن- آنتی بادی در گلومرول و آسیب های ناشی از آنتی بادی هایی که در محل، با گلومرول واکنش نشان می دهند، چه با آنتی ژن های ثابت داخلی غیر محلول خود گلومرول و چه با مولکول هایی که روی گلومرول لانه گزینی کرده اند. به علاوه، آنتی بادی هایی که مستقیماً بر علیه اجزاء سلولی گلومرولی عمل می کنند، نیز می توانند سبب آسیب گلومرولی شوند. این راه ها کاملاً اختصاصی نیست و در انسان، همگی می توانند در ایجاد بیماری دخیل باشند (9).

نفریت ناشی از کمپلکس ایمنی در گردش :

بیماری زایی بیماری های کمپلکس ایمنی (واکنش های افزایش حساسیت نوع III)؛ در اینجا به طور خلاصه اجزاء مهم مرتبط با آسیب گلومرولی در جریان گلومرولونفریت (GN) را مرور می کنیم. در بیماری کمپلکس ایمنی در گردش، گلومرول به صورت ناظر بی گناه می باشد، زیرا مسبب شروع واکنش نیست. آنتی ژن از منشأ گلومرول نیست. می تواند منشأ اندوژن داشته باشد. مثل GN همراه با SLE و یا با منشأ خارجی، مثل GN متعاقب عفونت های باکتریایی خاص (استرپتوکوکی)، ویروسی (هپاتیت B)(12)، انگلی (مالاریای پلاسمودیوم فالسی پاروم) و اسپیروکتی (ترپونما پالیدوم) باشد. اغلب آنتی ژن مسئول شناخته نمی شود، همان طور که در بیشتر موارد نفروپاتی مامبرانو نیز به این صورت بود (3،9).

آنتی ژن هر منشأیی که داشته باشد، کمپلکس آنتی ژن- آنتی بادی در محل و یا در دستگاه گردش خون ایجاد شده و در نهایت در گلومرول به دام می افتد و سبب آسیب می گردد، که در اغلب موارد ناشی از فعال شدن کمپلمان و فراخوانی لکوسیت ها است. آسیب ممکن است از طریق درگیری گیرنده های Fc لکوسیت ها، مستقل از فعال شدن کمپلمان روی دهد. صرف نظر از مکانیسم، ضایعات گلومرولی معمولاً شامل ارتشاح لکوسیت ها (اگزودا) به داخل گلومرول و تزاید سلول های اندوتلیال، مزانژیال و اپیتلیال جداری می باشند (9).

میکروسکوپ الکترونی، کمپلکس های ایمنی را به صورت رسوبات یا توده هایی با دانسیتۀ الکترونی بالا در یکی از سه نقطۀ، شامل: در مزانژیوم، بین سلول اندوتلیان و GBM (رسوبات زیر اندوتلیوم) یا بین سطح خارجی GBM و پودوسیت ها (رسوبات زیر اپیتلیوم) نشان می دهد. این رسوب ها می تواند در بیش از یک نقطه نیز در یک بیمار دیده شوند. حضور ایمونوگلوبولین و کمپلمان در این رسوبات را می توان با میکروسکوپ ایمونوفلورسانس تأیید نمود. با استفاده از آنتی ایمونوگلوبولین یا انتی بادی ضد کمپلمان فلورسانس دار می توان رسوبات گرانولار ایمیون کمپلکس را در گلومرول مشاهده نمود. الگوی رسوب کمپلکس های ایمنی در افتراق انواع مختلف GN کمک کننده است. این کمپلکس ایمنی بعد از رسوب در کلیه، ممکن است تجزیه یا فاگوسیته شوند، این کار را اکثراً لکوسیت های ارتشاح یافته و سلول های مزانژیال انجام می دهند، و در نهایت واکنش التهابی کاهش می یابد. این حالت وقتی که تماس با آنتی ژن محرک، محدود و کوتاه مدت باشد، مثل اغلب موارد GN حاد مرتبط با عفونت یا GN بعد از عفونت با استرپتوکوک، ایجاد می شود. بنابراین، در صورتی که تماس با آنتی ژن تداوم داشته باشد، چرخه های مکرر تشکیل کمپلکس ایمنی، رسوب و آسیب ممکن ایجاد شده و در نهایت سبب GN مزمن شود. در برخی موارد منشأ تماس مزمن آنتی ژنی مشخص است، مثل عفونت با ویروس هپاتیت B و آنتی ژن های هسته ای خودی در SLE. در سایر موارد، آنتی ژن شناخته شده نیست (9).

نفریت ناشی از کمپلکس ایمنی درجا:

همان طور که گفته شد، در این نوع آسیب، آنتی بادی ها مستقیماً با آنتی ژن های ثابت یا نشسته روی گلومرول واکنش می دهند.  گلومرولونفریت ناشی از آنتی بادی ضد غشاء پایه گلومرولی (GBM). بهترین بیماری توصیف شده در این گروه، GN کلاسیک ناشی از آنتی بادی ضد GBM می باشد. در این نوع آسیب، آنتی بادی ها بر ضد آنتی ژن های ثابت در GBM عمل می کنند. مشابه آزمایشگاهی این بیماری در نفریت خرگوشی، موسوم به نفریت سرم نفروتوکسیک دیده می شود که با تزریق آنتی بادی های ضد GBM به موش ها ایجاد می گردد. این آنتی بادی ها با ایمونیزاسیون خرگوش ها یا سایر گونه ها به کمک تلقیح کلیۀ موش تولید شده است. اگر چه در شکل آزمایشگاهی، آنتی بادی های ضد GBM با تزریق آنتی ژن های کلیوی «خارجی» به حیوان ایجاد می شود، ولی در انسان GN خودبخودی ناشی از آنتی بادی ضد GBM از طریق تولید اتوآنتی بادی بر علیه GBM ایجاد می شود. رسوب این آنتی بادی ها، نمای خطی ایجاد می کند که با میکروسکوپ ایمونوفلورسانس دیده می شود و این حالت برخلاف نمای گرانولاری (دانه دانه) است که در سایر انواع نفریت ناشی از کمپلکس ایمنی دیده می شود. این تفاوت در تشخیص بیماری های گلومرولی استفاده می شود. آنتی ژن غشاء پایه ای که مسؤؤل GN کلاسیک Anti-GBM می باشد، قسمتی از ناحیۀ غیر کلاژنی زنجیرۀ a3 کلاژن نوع IV است. گاهی آنتی بادی های ضد GBM با غشاء پایۀ آلوئول های ریوی واکنش متقاطع نشان می دهند، که به ضایعات همزمان کلیوی- ریوی منجر می گردد (سندرم گودپاسچر). مشخص است که این نوع از GN یک بیماری خودایمن بوده و هر یک از انواع مختلف مکانیسم های مرتبط با خودایمنی می توانند در شروع این بیماری دخیل باشند)9،3).

GN ضد GBM علت کمتر از 1% موارد GN انسانی می باشد، ولی بیماری ناشی از آن بسیار خطرناک بوده و مکانیسم اصلی آسیب کلیوی در جریان سندرم گودپاسچر نیز می باشد. انواع زیادی از GN ضد GBM با آسیب های شدید گلومرولی و ایجاد هلال همراه هستند که منجر به GN سریعاً پیشرونده می گردند. این اختلاف، در تشخیص بیماری های گلومرولی استفاده می شود (9).

آنتی بادی ها می توانند به صورت درجا (in situ) با آنتی ژن های غیر گلومرولی «از قبل جایگزین شده» در کلیه که با اجزای مختلف داخلی گلومرولی ترکیب شده اند، واکنش نشان دهند. آنتی ژن های جایگزین شده عبارتند از DNA که تمایل خاصی به اجزاء GBM دارد، محصولات باکتریایی مثل Endostreptosin، یک پروتئین استرپتوکوک گروه A، پروتئین های بزرگ مجتمع (نظیر IgG تجمع یافته) که به علت اندازه شان در مزانژیوم رسوب می کنند و خود کمپلکس های ایمنی که دارای مکان های واکنش دهنده زیادی هستند و قادر به برهم کنش با آنتی بادی های آزاد، آنتی ژن آزاد و کمپلمان می باشند. اکثر این آنتی ژن های مستقر شده سبب ایجاد یک نمای گرانولار رسوب ایمونوگلوبولین در میکروسکوپ ایمونوفلورسانس می گردند (9).

عوامل چندی بر جای گیری گلومرولی آنتی ژن، آنتی بادی یا کمپلکس ها تأثیر دارند. اندازۀ مولکولی و بار الکتریکی آنها بسیار مهم هستند. شکل جای گیری نیز تحت تأثیر تغییرات همودینامیک گلومرولی، عملکرد مزانژیال و تمامیت سد انتخابی بر اساس بار الکتریکی گلومرولی می باشد. جای گیری آنتی ژن، آنتی بادی یا کمپلکس ایمنی تعیین کنندۀ پاسخ آسیب گلومرولی است. مطالعات مدل های آزمایشگاهی نشان داده اند که کمپلکس های رسوبی در نواحی پروگزیمال GBM (اندوتلیوم و زیر اندوتلیوم) در گلومرول، واکنش التهابی ایجاد می کنند که با ارتشاح گلبول سفید همراه است. برعکس آنتی بادی های ضد نواحی دیستال GBM (اپی تلیوم و زیر اپیتلیوم) عمدتاً غیر التهابی بوده و ضایعاتی ایجاد می کنند که مشابه نفریت Heymann یا نفروپاتی مامبرانو (غشایی) هستند (9).

به عنوان نتیجه گیری از مبحث آسیب های ناشی از آنتی بادی، باید بیان داشت که رسوب آنتی بادی در گلومرول راه اصلی ایجاد آسیب گلومرولی است و واکنش های ایمنی درجا، به دام اندازی کمپلکس ایمنی در گردش، بر هم کنش بین این دو اتفاق و همودینامیک موضعی و مؤلفه های ساختاری گلومرول همگی در تغییرات ریخت شناسی و عملکردی GN نقش دارند (9).

 

1-2-5 گلومرولونفریت ناشی از ایمنی سلولی :

شواهد زیادی وجود دارد که سلول های T حساس شده، که در جریان واکنش ایمنی سلولی ایجاد می شوند، می توانند آسیب گلومرولی ایجاد کنند. (3)

واسطه های آسیب ایمنی:

آسیب گلومرولی که با از دست دادن عملکرد سد گلومرولی مشخص می شود، با پروتئینوری و در برخی موارد، با کاهش GFR بروز می کند. هنگامی که واکنش دهندگان ایمنی در گلومرول ها جایگزین می شوند، چگونه تخریب گلومرول ایجاد می شود؟ یک راه اصلی آسیب شروع شده توسط آنتی بادی، مکانیسمی با واسطۀ کمپلمان- لکوسیت می باشد. فعال شدن کمپلمان باعث تولید عوامل کموتاکتیک می شود (عمدتاً C5a) و سبب بسیج نوتروفیلها و منوسیت ها می شود.نوتروفیل ها سبب آزادی پروتئاز (که سبب تخریب GBM می شود)، رادیکال های آزاد مشتق از اکسیژن (که سبب تخریب سلولی می شوند)، و متابولیت های اسید آراشیدونیک (که سبب کاهش GFR می شوند)، می گردند. معهذا، این مکانیسم، فقط در برخی انواع GN قابل اطلاق است و در بسیاری از انواع آن نوتروفیل کمی در گلومرول های آسیب دیده یافت می شود. در برخی مدل ها، بیماری در اثر فرآیندهای کمپلمانی ایجاد می شود و آسیب، ارتباطی با نوتروفیل ندارد، و این کار از طریق جزء لیتیک C5-C9 کمپلمان ایجاد می شود (کمپلکس حمله به غشا)، و سبب جدا شدن سلول های اپیتلیال و ترشح واسطه های مختلف آسیب سلولی از سلول های مزانژیال و اپیتلیال می شود. کمپلکس حمله به غشاء سبب افزایش گیرنده های عامل رشد تغییر شکل دهندۀ بتا (TGF-β) روی پودوسیت ها می شود، که به نوبۀ خود باعث افزایش تولید ماتریکس خارج سلولی شده و در نهایت سبب تغییر ترکیب و افزایش ضخامت GBM می شود (9).

آنتی بادی های ضد آنتی ژن های سلول های گلومرولی نیز، سبب آسیب مستقیم سلول گلومرولی می شوند. این آنتی بادی های سیتوتوکسیک سبب ایجاد آسیب در بیماری هایی می شوند که کمپلکس ایمنی در آنها یافت نمی شود. سایر واسطه های آسیب گلومرولی عبارتند از: منوسیت ها و ماکروفاژها، که در واکنش های با واسطۀ آنتی بادی و سلول در گلومرول ارتشاح یافته و در صورت فعال شدن، مولکول های فعال بیولوژیکی فراوانی را آزاد می کنند، پلاکت ها، که در حین آسیب ایمنی در گلومرول ها تجمع یافته و سبب آزادی پروستاگلاندین و عوامل رشد می شوند، سلول های مقیم گلومرولی (اپی تلیال، مزانژیال و اندوتلیال)، که می توانند تحریک شده تا واسطه هایی مثل سایتوکاین ها (اینترلوکین 1)، متابولیت های اسید آراشیدونیک، عوامل رشد، اکسید نیتریک و اندوتلین را ترشح کنند و محصولات مرتبط با فیبرین که سبب ارتشاح لکوسیت ها و تزاید سلول های گلومرولار درنتیجۀ ترومبوز داخل گلومرولی، می شوند (9).

1-2-6 سندرم نفروتیک :

سندرم نفروتیک یک مجموعۀ بالینی است که شامل موارد پروتئینوری شدید، معادل از دست رفتن روزانۀ gr5/3 یا بیشتر پروتئین در ادرار در بالغین، هیپوآلبومینمی، که آلبومین پلاسما کمتر از gr/dl3 می باشد، خیز عمومی، که واضح ترین نمای بالینی است و هیپرلیپیدمی و لیپیدوری می باشد. در شروع بیماری ازوتمی، هماچوری و افزایش فشار خون نداریم یا به مقدار ناچیزی داریم (13).

اجزاء سندرم نفروتیک رابطه ای منطقی با یکدیگر دارند. اولین اتفاق، اختلال عملکرد دیواره مویرگی گلومرول است، که به افزایش نفوذپذیری نسبت به پروتئین های پلاسمایی منجر می شود. لازم به یادآوری است که در کلیۀ طبیعی دیوارۀ مویرگی گلومرولی، به همراه اندوتلیوم، GBM و پودوسیت هایش به صورت سدی عمل می کنند که فیلترای گلومرولی از آن می گذرد. هر افزایش نفوذپذیری که در اثر تغییرات ساختمانی یا فیزیکی- شیمیایی ایجاد شود، سبب می گردد پروتئین ها از پلاسما به داخل فیلترای گلومرول وارد شوند. با پروتئینوری طولانی مدت یا شدید سطح آلبومین سرم کاهش می یابد، و منجر به هیپوآلبومینمی می شود. خیز عمومی موجود در سندرم نفروتیک ناشی از کاهش فشار اسموتیک کلوئید پلاسما در اثر هیپوآلبومینمی و احتباس اولیۀ آب و نمک توسط کلیه می باشد. با فرار مایه از شبکۀ عروقی به داخل بافت ها، کاهش همزمان حجم پلاسما را داریم، که به کاهش فیلتراسیون گلومرولی منجر می شود. ترشح جبرانی آلدوسترون، به همراه کاهش GFR و کاهش ترشح پپتید ناتریورتیک، سبب احتباس آب و نمک توسط کلیه می شود، و در نتیجه خیز شدید تر می گردد. با تکرار این زنجیره از حوادث، خیز جنرالیزه (که آنازارک نامیده می شود) ایجاد می گردد (9،13). علت ایجاد هیپرلیپیدمی مبهم است. احتمالاً هیپوآلبومینمی سبب افزایش تولید لیپوپروتئین ها در کبد می شود. انتقال غیر طبیعی اجزاء لیپیدی در گردش و اختلال در تجزیه محیطی لیپوپروتئین ها وجود دارد. لیپیدوری، نیز بازتابی از افزایش نفوذپذیری GBM به لیپوپروتئین ها می باشد (14).

بروز نسبی علل مختلف سندرم نفروتیک با سن تغییر می کند ، در کودکان 1 تا 7 سال، سندرم نفروتیک تقریباً همیشه در اثر ضایعات اولیۀ کلیوی رخ می دهد، ولی در بالغین بیشتر ناشی از تظاهر کلیوی یک بیماری سیستمیک است. شایع ترین علل سیستمیک سندرم نفروتیک در بالغین دیابت، آمیلوئیدوز و SLE است(3). مهم ترین ضایعات اولیه گلومرولی که مشخصاً منجر به سندرم نفروتیک می شوند گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) و بیماری Minimal- Change (MCD) می باشد، که مورد آخر در کودکان و اولی در بالغین اهمیت بیشتری دارند (9). دو ضایعه اولیه دیگر، (نفروپاتی غشایی و GN غشایی تکثیری) نیز سبب سندرم نفروتیک می شوند(9).

بیماری Minimal- change (نفروز لیپوئید) :

این ضایعۀ نسبتاً خوش خیم، شایع ترین علت سندرم نفروتیک در کودکان است. مشخصۀ آن گلومرول هایی است که زیر میکروسکوپ نوری طبیعی بوده ولی در بررسی میکروسکوپ الکترونی از دست رفتن منتشر استطاله های پایی شکل پودوسیت ها وجود دارد. گر چه این بیماری در هر سنی دیده می شود، شایع ترین زمان آن بین 7-1 سالگی است (9).

بیماری زایی. بیماری زایی پروتئینوری در بیماری minimal change هنوز کاملاً مشخص نیست. بر اساس مطالعات آزمایشگاهی، پروتئینوری ناشی از عاملی مشتق از سلول T می باشد که منجر به آسیب پودوسیت ها و از دست رفتن استطاله های پایی شکل می گردد (9).

البته ماهیت این عامل مشهور و نقش علی سلول های T در بیماری انسانی اثبات نشده است و نیز مدل های آزمایشگاهی خوبی برای بیماری minimal change وجود ندارد (9).

پاتولوژی:

گلومرول در این بیماری در میکروسکوپ نوری طبیعی است. سلول های لوله خمیده نزدیک معمولا مملواز قطرات چربی میباشند،ولی این مسئله ثانویه به بازجذب توبولی لیپوپروتئین و چربی میباشد.این بیماری حتی در میکروسکوپ الکترونی نیز طبیعی است.تنها اختلال بارز گلمرولی از بین رفتن منتشر اسطاله های پاپی پودوسیت ها است. لذا سیتوپلاسم پودوسیت ها به صورت گسترده در سطح خارجی GBM دیده شده و شبکه قوسی بینپودوسیت و GBM از بین رفته است.همچنین واکوئولیزاسیون سلول های اپیتلیال ،تشکیل مژک های ریز، کنده شدن موضعی مختصر نیز دیده می شود.وبه دنبال تغییر پودوسیت ها(در پاسخ به درمان) پروتئینوری رفع میشود(9).

گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال:

گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) ضایعه ای است که از نظر بافت شناسی با اسکلروز برخی گلومرول ها و نه تمام آنها (درگیری فوکال) و ابتلای فقط قسمت هایی از هر گلومرول مشخص می شود. این نمای بافتی اغلب همراه سندرم نفروتیک است و می تواند؛ (1) به همراه سایر اختلالات شناخته شده، نظیر عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی یا سوء مصرف هروئین (نفروپاتی ویروس نقص ایمنی انسانی، نفروپاتی هروئین)، (2) به عنوان اتفاق ثانویه در سایر انواع GN (نظیر نفروپاتی ایمونوگلوبولین A [IgA]، (3) به عنوان جزئی از عدم تطابق به دنبال از دست رفتن نفرون ها (در بالا شرح داده شده است)، (4) به عنوان شکل مادرزادی یا ارثی ناشی از جهش پروتئین های اسکلت سلولی یا پروتئین های مرتبط که در پودوسیت ها بروز می یابد (مثلاً نفرین)، یا (5) به عنوان یک بیماری اولیه باشد (9،16).

FSGS اولیه (یا نهان زاد) تقریباً 20% تا 30% کل موارد سندرم نفروتیک را تشکیل می دهد و به تدریج در حال تبدیل شدن به یکی از انواع شایع سندرم نفروتیک در بالغین است (3)، همچنین یکی از علل عمده در کودکان می باشد(16). در کودکان لازم است این علت سندرم نفروتیک را از MCD افتراق دهیم، زیرا سیر بالینی آنها کاملاً متفاوت می باشد(16). بر خلاف MCD، در بیماران دچار این ضایعه بروز هماچوری و فشار خون بالا، بیشتر است و پروتئینوری غیر انتخابی دیده می شود. در کل پاسخ آنها به درمان کورتیکواستروئیدی بسیار بد است (9). حداقل 50% این بیماران در عرض 10 سال پس از تشخیص دچار نارسایی end-stage کلیوی می شوند. به طور کلی پیش آگهی بالغین بدتر از کودکان است (3،9).

بیماری زایی: بیماری زایی FSGS اولیه ناشناخته است. برخی از مؤلفین عقیده دارند FSGS و MCD قسمت هایی از یک طیف بوده و MCD ممکن است به FSGS تبدیل شود. سایرین اعتقاد دارند که از نظر بالینی و آسیب شناسی، بیماری کاملاً متفاوتی است. در هر حال، به نظر می رسد آسیب پودوسیت ها واقعۀ آغازین FSGS اولیه باشد(9). مثل MCD، عوامل افزایش دهندۀ نفوذپذیری تولید شده توسط لنفوسیت ها را در این بیماری دخیل می دانند. رسوب توده های هیالندر گلومرول ها ناشی از گیر افتادن پروتئین ها و لیپیدهای پلاسما در کانون های آسیب می باشد که در نهایت دچار اسکلروز می گردند. IgM و پروتئین های کمپلمان که معمولاً در این ضایعات دیده می شوند، در اثر گیر افتادن غیر اختصاصی آنها در گلومرول های آسیب دیده می باشد. عود پروتئینوری در بیماران مبتلا به FSGS که پیوند کلیۀ الوگرافت دریافت کرده اند، رخ می دهد و گاهی در عرض 24 ساعت از پیوند کلیه اتفاق می افتد، به نفع این عقیده است که واسطه های موجود در گردش خون عامل ایجاد آسیب پودوسیت ها است (3،9).

سیر بالینی: نوع نهان زاد FSGS معمولاً خودبخود فروکش نمی کند، و پاسخ به درمان کورتیکواستروئیدی بد می باشد. پیشرفت به سمت نارسایی کلیه با سرعت های متفاوت رخ می دهد، و حدود 50% بیماران بعد از 10 سال دچار نارسایی کلیه می شوند (3،9،16).

پاتولوژی:

در آغاز این بیماری ابتدا برخی از گلمرول ها در گیر میشود.ابتدا از گلمرول های مجاور مدولا آغاز شده و با پیشرفت بیماری تمام کورتکس را درگیر میکند.FSGS از نظر بافتی باضایعاتی که در برخی از کلافه های یک گلمرول بوده و در برخب دیگر وجود ندارد،مشخص میشود.(دلیل سگمنتال گفتن به این بیماری).گلمرول درگیر افزایش ماتریکس مزانژیال،از بین رفتن مجرای داخل مویرگی و رسوب توده های هیالن و قطرات چربی را نشان میدهند. در میکروسکوپ الکترونی از دست رفتن استطاله های پاپی پودوسیت ها دیده می شود.به مرور زمان پیشرفت این بیماری به اسکلروز کلی گلمرول ها همراه با آتروفی مشخص توبولی و فیبروز بینابینی منجر می شود(9).

نفروپاتی غشایی (گلومرولونفریت غشایی) :

این بیماری پیشرفت آهسته ای دارد و در سنین 50-30 سالگی شایعتر است. مشخصۀ آن از نظر ریخت شناسی، وجود رسوبات حاوی ایمونوگلوبولین زیر اپیتلیال در GBM می باشد. در مراحل ابتدایی بیماری، گلومرول ها در میکروسکوپ نوری ممکن است طبیعی باشند، ولی در مراحل پیشرفته تر افزایش ضخامت دیواره مویرگی به صورت منتشر دیده می شود (15،9).

نفروپاتی غشایی در 85% موارد ایدیوپاتیک (نهان زاد) است. در سایر موارد (نفروپاتی غشایی ثانویه) می تواند ثانوی به سایر اختلالات باشد، که عبارتند از: (1) عفونت ها (هپاتیت مزمن B، سیفیلیس، شیستوزومیازیس، مالاریا)؛ (2) تومورهای بدخیم به ویژه کارسینوم ریه، کولون و ملانوم، (3) SLE و سایر بیماری های خودایمن، (4) تماس با املاح معدنی (طلا، جیوه) و (5) داروها (پنی سیلامین، کاپتوپریل، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی)(9).

پاتولوژی:

در مشاهده با میکروسکوپ نوری با رنگ آمیزی H&E تغییر اصلی در نفروپاتی غشایی افزایش ضخامت منتشر GBM است.در بررسی با میکروسکوپ الکترونی این تغییر تا حدودی ناشی از رسوبات زیراپیتلیال است که از یک دیگر به وسیله ی استطاله های نیزه ای جدا می شوند(Spike and Dome). در این بیماره علاوه بر پودوسیت استطاله های پاپی را نیز از دست می دهند.در بررسی با میکروسکوپ ایمنوفلئورسانس رسوبات گرانولار خاص ایمنوگلوبولین ها وکمپلمان در روی GBM دیده می شود(9).

گلومرولونفریت مامبرانو پرولیفراتیو :

 (MPGN)  به علت رسوب کامپلکس ایمنی در زیر اندوتلیال و در مزانژیال می باشد (17). تغییر در gbm و مزانژیوم و تکثیر سلول های گلومرولی است. این بیماری علت 10-5% از مواد سندرم نفروتیک نهان زاد در کودکان و بالغین است (3). برخی از بیماران فقط با هماچوری و پروتئینوری غیر نفروتیک تظاهر می کنند و برخی دیگر نمای نفروتیک- نفریتیک مرکب دارند. دو نوع عمدۀ MPGN (I و II) بر اساس یافته های مختلف فراساختاری، میکروسکوپ ایمونوفلورسانس و یافته های آسیب شناختی مشخص می شوند. از این دو نوع، نوع I شایع تر است (حدود 80% موارد) (9).

بیماریزایی: مکانیسم های بیماریزایی مختلفی در ایجاد انواع I و II بیماری دخیل می باشند. اغلب انواع MPGN نوع I در اثر کمپلکس ایمنی در گردش ایجاد می شوند، که مشابه ناخوشی سرم مزمن بوده ولی آنتی ژن ایجاد کننده مشخص نیست. MPGN نوع I همچنین در آنتی ژنمی هپاتیت B و C(17)، SLE، شانت های عفونی شده دهلیزی بطنی، و عفونت های خارج کلیوی که همراه آنتی ژنمی دایمی یا دوره ای است، دیده می شود. بیماری زایی MPGN نوع II که بیماری رسوب متراکم نیز نامیده می شود، کمتر مشخص است (9). اختلال اساسی فعال شدن بیش از حد کمپلمان است، که ممکن است از طریق مکانیسم های مختلف بدون دخالت آنتی بادی ها ایجاد شوند. بعضی بیماران اتوآنتی بادی بر ضد C3 convertase (تبدیل کننده C3) دارند که فاکتور C3 نفریتیک نامیده می شود و باعث پایدار شدن آنزیم و تجزیۀ کنترل نشدۀ C3 و فعال شدن مسیر فرعی کمپلمان می گردد (17،9،3).

 جهش در ژن کد کنندۀ فاکتور H (پروتئین تنظیمی کمپلمان) در بعضی بیماران شرح داده شده است. این جهش ها منجر به کمبود فاکتور H پلاسمایی یا عملکرد ناقص پروتئین شده، و منجر به فعالیت بیش از حد کمپلمان می گردد. اتوآنتی بادی ها یا اختلالات پروتئین C3 که مانع از بر هم کنش آن با فاکتور H می گردد نیز می تواند منجر به نقص عملکردی فاکتور H گردد. هیپوکمپلمانمی، که در نوع II شدیدتر است، تا حدی در اثر مصرف بالای C3 و تا حدودی به علت کاهش تولید C3 در کبد رخ می دهد. هنوز مشخص نیست که اختلال کمپلمانی چگونه سبب تغییرات گلومرولی می شود. به علت تفاوت های مهم بیماری زایی و نمای فراساختاری این دو نوع، تمایل زیادی برای جدا کردن این دو دستۀ تشخیصی و در نظر گرفتن بیماری رسوب متراکم به عنوان یک تشخیص مجزا از MPGN نوع I وجود دارد (9).

سیر بالینی. شکل اصلی تظاهر بالینی (در حدود 50% موارد)، سندرم نفروتیک است. ولی MPGN می تواند به صورت سندرم نفریتیک حاد یا به صورت پروتئینوری خفیف نیز دیده شود (3). پیش آگهی MPGN در کل وخیم است. در یک مطالعه در هیچ کدام از 60 بیماری که بین 20-1 سال پیگیری شدند بیماری به طور کامل فروکش نکرد. 40% بیماران دچار نارسایی End-Stage کلیوی شدند، و در 30% موارد، درجات متفاوت نارسایی کلیوی دیده شد، و در30% باقیمانده سندرم نفروتیک پایدار بدون نارسایی کلیوی رخ داد. بیماری Dense-Deposit پیش آگهی بدتری دارد و در کسانی که پیوند کلیه شده اند، عود می کند. مثل بسیاری از GNهای دیگر، MPGN معمولاً نوع I، ممکن است همراه با سایر اختلالات شناخته شده، مثل SLE، هپاتیت B و C ، بیماری مزمن کبدی و عفونت باکتریایی مزمن نیز دیده شود. در حقیقت، این عقیده وجود دارد که بسیاری از موارد نهان زاد در اثر هپاتیت C و کرایوگلوبولینمی مرتبط با آن ایجاد می شود (3).

پاتولوژی:

در میکروسکوپ نوری گلمرول ها بزرگ بوده و یک نمای لوبولی مشخص دارند وتکثیر سلول هایمزانژیال و اندوتلیال به همراه لکوسیت های ارتشاح یافته را نشان میدهند. GBM ضخیم شده ودیواره مویرگ های گلمرولی معمولا حاشیه دو جداره داشته و نمای ریل راه اهن دارندکهاین حالتدر در رنگ آمیزی(PAS)ونقره مشخص تر است(9).

 

1-2-7 سندرم نفریتیک :

سندرم نفریتیک یک مجموعه بالینی، معمولاً با شروع حاد است، که مشخصات آن عبارتند از: 1) هماچوری با گلبول قرمز دیس مورفیک و وجود کست گلبول قرمز در ادرار، 2) درجات متغیری از الیگوری و ازوتمی و 3) افزایش فشار خون. اگر چه مقادیری از پروتئینوری و خیز نیز دیده می شود ولی قدری شدید نیست که در سندرم نفروتیک رؤیت می گردد (3).

سندرم نفریتیک حاد می تواند در اختلالات سیستمیک مثل SLE، دیده شود یا می تواند در اثر بیماری اولیۀ گلومرولی ایجاد گردد. نمونه بارز حالت اخیر GN حاد بعد از عفونت می باشد(9).

گلومرولونفریت حاد بعد از عفونت (بعد از استرپتوکوک):

گلومرولونفريت حاد متعاقب عفونت استرپتوكوكي يك بيماري گلومرولار و نمونه كلاسيك سندرم نفر يتيك حاد مي باشدمورد كلاسيك GN بعد از استرپتوكوكي، در يك كودك، حدود 4-1 هفته بعد از بهبودي بيمار از عفونت استرپتوكوكي گروه A ايجاد مي شود. فقط برخي از انواع «نفريتوژن» استرپتوكوك بتا هموليتيك، مي توانند سبب ايجاد بيماري گلومرولي شوند. در اغلب موارد عفونت اوليه محدود به حلق و پوست است(3).

گلومرولونفريت حاد متعاقب عفونت استرپتوكوكي در كود كان بيشتر از بالغين ديده مي شود . عليرغم واضح بودن علائم باليني در جنس مذكر در جنس مؤنث علائم كلينيكي چندان ملموس نمي باشد(18). در اين بيماري طيف وسيعي از موارد بدون علائم كلينيكي تا نارسايي پيشرفته كليه ممكن است ديده شود (19). وجود گلبول قرمز در حد غيرطبيعي در ادرار ، د يده شدن كست گلبول قرمز و دفع پروتئين از ادرار و نيز افزايش كراتينين سرم و كاهش ميزان فيلتراسيون گلومرولي از ديگر يافته هاي آزمايشگاهي در اين گروه از بيماران مي باشد. به هر حال، با سير بيماري به طرف بهبودي، سطح فيلتراسيون گلومرولي نيز تا حد طبيعي افزايش پيدا مي كند. ممكن است كشت گلو و پوست مثبت شده وتيتر آنتي بادي عليه استرپتوكوك در %95 موارد ناشي از فارنژيت و %80 متعاقب عفونت پوستي افزايش يابد (18). این که رسوب كمپلكس ايمني در بيماري زايي GN حاد بعد از استرپتوكوك، نقش دارد، توسط همه پذیرفته شده است (9).

سير باليني: شروع بيماري كليوي حاد است، و با ضعف، تب مختصر، حالت تهوع و سندرم نفريتيك آغاز مي شود. در موارد معمول، اليگوري، ازوتمي و فشار خون بالاي خفيف تا متوسط ديده مي شود. مشخصاً هماچوري واضح است، و ادرار به جاي قرمز روشن، قهوه اي كدر مي شود. پروتئينوري مختصر هميشه ديده مي شود و همان طور كه قبلاً توضيح داده شد گاهي ممكن است به قدري شديد شود كه سندرم نفروتيك ايجاد گردد. سطح كمپلمان سرم در طي دوره فعال بيماري پايين است و تيتر آنتي بادي آنتي استرپتوليزين O سرم در موارد عفونت بعد از استرپتوكوك بالا مي رود(3).

در موارد همه گيري، بهبودي در اكثر كودكان رخ مي دهد. برخي از بچه ها دچار GN سريعاً پيش رونده ناشي از آسيب شديد همراه با تشكيل هلال يا دچار بيماري مزمن كليوي ناشي از ايجاد اسكار ثانويه مي شوند. پيش آگهي در موارد تك گير مشخص نمي باشد. در بالغين، بر مبناي شدت يافته هاي باليني و بافتي در 50-15% موارد، بيماران در طي چند سال و يا يك تا دو دهه دچار بيماري كليوي end-stage مي شوند. بر عكس، در موارد تك گير GN حاد بعد از عفونت در كودكان، شيوع ازمان بسيار كمتر مي باشد(9).

پاتولوژی:

در زیر میکروسکوپ نوری مشخص ترین تغییر مشاهده شده افزایش نسبتا یک دست تعداد سلول ها در کلافههای گلمرولی است.کهتغریبا تمام گلمرول ها را شامل می شود . افزایش سلول ها هم توسط تزاید و هم تورم سلول های اندوتلیال و مزانژیال ونیز در اثر ارتشاح نوتروفیلی و مونوسیتی ایجاد می شود و گاهی ممکن است نکروز دیواره مویرگی اتفاق بیافتد.در میکروسکوپ الکترونی رسوب کمپلکس های ایمنی در زیر اندوتلیال به صورت کوهان مشاهده می شود.در مطالعه با ایمنوفلئورسانس نشان دهنده رسوبات گرانولار IgG و کمپلمان داخل دیواره مویرگ و بعضی نواحی مزانژیوم میباشد(9).

1-2-8 نفروپاتي IgA (بيماري برگر):

اين بيماري بيشتر در كودكان و بالغين كم سن رخ داده و به صورت حملۀ هماچوري واضح، يك يا دو روز بعد از يك عفونت غير اختصاصي دستگاه تنفس فوقاني تظاهر مي كند. مشخصاً هماچوري چند روزي طول كشيده و سپس از بين مي رود، و فقط هر چند ماه يك بار عود مي نمايد. اغلب موارد درد پهلو نيز وجود دارد. نفروپاتي IgA يكي از علل شايع هماچوري ميكروسكوپي يا واضح عود كننده بوده و شايع ترين بيماري گلومرولي در كل دنيا است(20).

مشخصۀ آسيب شناختي آن رسوب IgA در منزانژيوم است. برخي نفروپاتي IgA را شكل محدود پورپوراي هنوخ شوئن لاين مي دانند(، كه در اين بيماري نيز رسوب IgA در مزانژيوم ديده مي شود(3). بر خلاف نفروپاتي IgA  كه فقط درگيري كليوي دارد، پورپوراي هنوخ شوئن لاين يك سندرم سيستميك وده كه در آن درگيري پوست (راش پورپورايي)، دستگاه گوارش (درد شكمي)، مفاصل (آرتريت) و كليه ها وجود دارد(3).

بيماري زايي: شواهد دلالت بر اين دارند كه نفروپاتي IgA با اختلال توليد و پاك شدن IgA همراه است. IgA، كه ايمونوگلوبولين اصلي در ترشحات مخاطي است، در حالت طبيعي سطح سرمي بسيار كمي دارد، ولي در 50% بيماران نفروپاتي IgA سطح سرمي آن به دليل افزايش توليد آن در مغز استخوان، افزايش يافته است. به علاوه، در برخي افراد كمپلكس هاي ايمني در گردش حاوي IgA، نيز ديده مي شود. به دليل بروز خانوادگي و ايجاد بيماري در خواهر و برادران با HLA يكسان، و به دليل افزايش شيوع برخي از انواع HLA و فنوتيپ هاي كمپلماني در برخي جمعيت ها، به نظر مي رسد بيماري تحت تأثير عوامل ‍ژنتيكي باشد. برخي مطالعات نشان دهنده گليكوزيلاسيون غير عادي IgA بوده، كه سبب كاهش پاك شدن پلاسمايي IgA، و در نتيجه رسوب در مزانژيوم مي شود. رسوب واضح مزانژيال IgA معرف گير افتادن كمپلكس ايمني IgA در منزانژيوم بوده، و فقدان C1q و C4 در گلومرول ها معرف فقدان راه آلترناتيو كمپلمان است. جميع اين موارد بيانگر اين است كه افزايش ساخت IgA در پاسخ به تماس ريوي يا گوارشي با عوامل محيطي (ويروس ها، باكتري ها، پروتئين هاي غذايي) منجر به رسوب IgA و كمپلكس هاي ايمني حاوي IgA در منزانژيوم شده، و در آنجا باعث فعال شدن مسير فرعي كمپلمان و شروع آسيب گلومرولي مي گردند. بروز بيشتر نفروپاتي IgA در بيماران مبتلا به سلياك كه داراي نقص مخاطي روده هستند، و در بيماران كبدي كه نقص كليرانس كبدي صفراوي كمپلكس هاي IgA در آنها ديده مي شود. (نفروپاتي IgA ثانويه) به نفع اين نظريه است(20،3،9).

سير باليني: بيماري، كودكان و بالغين كم سن را مبتلا مي كند. بيش از نيمي از بيماران مبتلا به نفروپاتي IgA هماچوري ماكروسكوپي دارند كه بعد از عفونت تنفسي، و به ميزان كمتري عفونت گوارشي و ادراري تظاهر مي كند. در 40-30% موارد فقط هماچوري ميكروسكوپي ديده مي شود، كه با يا بدون پروتئنوري است، و در 10-5% موارد، سندرم نفريتيك حاد نمادين وجود دارد. هماچوري معمولاً چند روز تداوم داشته و سپس فروكش مي كند تا بعد از چند ماه عود نمايد. دوره بعدي به شدت متغير است. بسياري از بيماران عملكرد طبيعي كليوي را در چندين دهه حفظ مي كنند. پيشرفت كندي به سمت نارسايي مزمن كليوي در 50-25% از موارد در طي 20 سال ديده مي شود(20).

1-2-9 نفريت ارثي :

نفريت ارثي به دسته اي از بيماري هاي ارثي گلومرولي گفته مي شود كه به علت جهش پروتئين هاي GBM ايجاد مي شود. بهترين مورد آن سندرم آلپورت است، كه در آن نفريت همراه با كري عصبي و اختلالات متنوع چشمي است. اين اختلالات شامل در رفتگي عدسي چشم، كاتاراكت خلفي و ديستروفي قرنيه است(3).

سير باليني: توارث بيماري هتروژن است، ولي توارث وابسته به X كه در نتيجۀ جهش ژن كد كنندۀ 5α كلاژن نوع IV ايجاد مي گردد، شايع ترين نوع وراثت آن مي باشد. بيماري در مردان شايعتر و شديدتر از خانم ها است و احتمال بروز نارسايي كليوي نيز بيشتر است. به ندرت، توارث اتوزوم مغلوب يا غالب به دليل نقايص ژن هاي كد كنندۀ 3α و4 α كلاژن نوع IV ديده مي شود(9). تظاهر بيماري در سنين 5 تا 20 سالگي است كه همراه هماچوري واضح يا ميكروسكوپي و پروتئينوري بوده، و نارسايي آشكار كليوي، بين 50-20 سالگي رخ مي دهد(3).

پاتولوژی:

از نظربافتی،گلمرول ها تا اواخر سیر بیماری که اسکلروز ثانویه اتفاق می افتد،تغییرات قابل توجهی نشان نمی دهد. در بعضی کلیه ها در واکنش به پروتئینوری سلول های کف آلود ایجاد می شود. با پیشرفت افزایش گلمرواسکلروز ،اسکلروز عروقی،آتروفی توبولیو فیبروز بافت بینابینی ایجاد می شود.در میکروسکوپ الکترونی،نازکی وتحلیل رفتنGBM در اوایل سیر بیماری دیده می شود. در اواخر سیر بیماری در GBM نواحی نامنظم افزایش ضخامت و تحلیل رفتن همراه با تیغه تیغه شدن ولایه ای شدن lamina dnsa ایجادشده و نمای سبد حصیری بافتنی دیده می شود(9).

1-2-10 گلومرولونفريت سريعاً پيشرونده (هلالي) :

از نظر باليني مشخصۀ آن كاهش سريع و پيشروندۀ عملكرد كليوي با نماي سندرم نفريتيك است كه همراه با اليگوري شديد و (در صورت عدم زمان) مرگ ناشي از نارسايي كليوي در عرض چند هفته تا ماه مي باشد. بدون در نظر گرفتن علت، نماي بافتي با حضور هلال مشخص مي شود (crescentic GN). تكثير سلول هاي اپيتليان جداري كپسول بومن در پاسخ به آسيب از طرفي و ارتشاح منوسيت ها و ماكروفاژها از طرف ديگر، منجر به ايجاد آن مي گردد(3).

بيماريزايي: گلومرولونفريت هلالي (CrGN) در اثر بيماري هاي گوناگوني ايجاد مي شود، كه برخي محدود به كليه بوده و برخي سيستميك هستند. اگر چه هيچ مكانيسم منفردي قادر به توصيف تمام موارد نيست، معهذا شكي نداريم  كه در اغلب موارد آسيب گلومرولي از طريق ايمونولوژيك ايجاد مي شود. لذا، از نظر عملي CrGN بر اساس يافته هاي ايمونولوژيك به سه دسته تقسيم مي شود. در هر گروه، بيماري مي تواند همراه يك اختلال شناخته شده بوده يا ايديوپاتيك (نهان زاد) باشد(9).

از مباحث زيرين مشخص مي شود كه گر چه هر سه نوع CrGN همراه بيماري كليوي يا خارج كليوي خاصي است، ولي CrGN مي توان نهان زاد نيز باشد. در مواردي كه علت مشخص است، 12% بيماران دچار GN ناشي از آنتي بادي ضد GBM (CrGN نوع I) با يا بدون درگيري ريوي هستند؛ 44% بيماران دچار CrGN نوع II بوده، 44% باقي مانده نيز CrGN نوع III كم ايمني را دارند. در تمام موارد آسيب شديد گلومرولي ديده مي شود(9).

گلومرولونفريت هلالي ناشي از آنتي بادي ضد غشا پايه گلومرول (نوع I):

گلومرولونفريت هلالي ناشي از آنتي بادي ضد GBM يا CrGN نوع I همان طور كه قبلاً گفته شد، با رسوبات خطي IgG و در اغلب موارد، C3 روي GBM مشخص مي شود. در برخي از اين بيماران، آنتي بادي ضد GBM به غشاء پايه مويرگي آلوئولي ريه نيز متصل شده و بنابراين خونريزي ريوي همراه با نارسايي كليوي ايجاد مي گردد. اين بيماران را مبتلا به سندرم گودپاسچر مي نامند، تا از موارد نهان زادي كه بيماري كليوي بدون درگيري ريه رخ مي دهد، افتراق داده شوند. آنتي بادي ضد GBM در سرم موجود بوده و در تشخيص كمك كننده است. افتراق CrGN نوع I مهم است، زيرا اين بيماران از طريق پلاسمافرز و خارج كردن آنتي بادي هاي پاتوژن از گردش خون، در مان مي شوند(9).

پاتولوژی:

کلیه ها بزرگ و رنگ پریده اغلب همراه لا خونریزی های پتشیال در سطح کورتکس می باشند.گلمرول ها نکروز سگمنتال و پارگی در GBM به همراه تزاید سلول های اپیتلیال جداری در پاسخ به اگزودای پروتئین پلاسمایی از قبیل فیبرین به داخل فضای بومن رانشان می دهد.این ضایعه منحصر به فرد را به دلیل شکل منحصر به فرد خود حلالی می نامند.نمای ایمنو فلئورسانس بارنگ پذیری خطی IgGو C3 رسوب یافته در طول GBM مشخص می گردد.رسوبات توسط میکروسکوپ الکترونی دیده نمی شوند.حلال ها در نهایت فضای بومن را از بین برده و گلمرول ها را تحت فشار قرار می دهند. به مرور زمان حلال ها دچار اسکار میشوند(9).

گلومرولونفريت هلالي ناشي از كمپلكس ايمني (نوع II):

CrGN هاي نوع II اختلالاتي با واسطه كمپلكس ايمني هستند. مي تواند به عنوان عارضۀ تمام انواع نفريت هاي ناشي از كمپلكس ايمني مثل GN بعد از عفونت استرپتوكوكي، SLE، نفروپاتي IgA و پورپوراي هنوخ شوئن لاين ديده شود. در برخي موارد، كمپلكس ايمني يافت مي شود ولي عامل زمينه اي مشخص نيست. در تمام اين موارد، مطالعات ايمونوفلورسانس مشخص كنندۀ نماي خاص گرانولاري (برجسته و متورم) در رنگ آميزي GBM و يا مزانژيوم براي ايمونوگلوبولين و يا كمپلمان مي باشد. اين بيماران معمولاً از پلاسمافرز بهره اي نمي برند(9). 

پاتولوژی:

مانند گلومرولونفريت هلالي ناشي از آنتي بادي ضد غشا پايه گلومرول نوع یک تشکیل هلال می دهند.و در رنگ آمیزی ایمنو فلئور سانس نمای گرانولار مشخصه بیماری کمپلکس ایمنی زمینهای دیده میشود. ومیکروسکوپ الکترونی رسوبات مجزا را نشان می دهد(9).

گلومرولونفريت هلالي كم ايمني (نوع III):

Crescent GN نوع III كه Crescent GN نوع كم ايمني نيز ناميده مي شود. با فقدان آنتي بادي ضد GBM يا رسوب قابل توجه كمپلكس ايمني در رنگ آميزي ايمونوفلورسانس و ميكروسكوپ الكتروني مشخص مي شود. اغلب اين بيماران آنتي بادي سيتوپلاسمي ضد نوتروفيل در سرم دارند كه در ايجاد برخي از واسكوليت ها نقش دارد. لذا برخي از موارد Crescent -GN نوع III جزئي از يك واسكوليت سيستميك مثل گرانولوماتوز وگنر يا پلي آنژئيت ميكروسكوپي مي باشد. در اغلب موارد، Crescent GN كم ايمني محدود به كليه بوده و ايديوپاتيك (نهان زاد) ناميده مي شود (9).

سير باليني: شروع RPGN بيشتر شبيه سندرم نفريتيك است و فقط اليگوري و ازوتمي شديد تري دارد. گاهي پروتئينوري در حد سندرم نفروتيك ديده مي شود. برخي از اين بيماران دچار آنوري شده و نيازمند دياليز طولاني مدت يا پيوند مي شوند. مي توان پيش آگهي را با تعداد هلال ها مرتبط دانست، و كساني كه كمتر از 80% گلومرول هايشان دچار هلال است، پيش آگهي نسبتاً بهتري نسبت به سايرين دارند. تعويض پلاسما در برخي بيماران مفيد است، به ويژه در افراد دچار GN آنتي بادي ضد GBM و سندرم گودپاسچر(9).

پاتولوژی:

در این بیماریمطالعات ایمنوفلئورسانس برای ایمنوگلوبین و کمپلمان منفی یا تقریبا منفی بوده ودر بررسی بامیکروسکوپ الکترونی نیز هیچ رسوبی قابل شناسایی نیست(9).


6 7

مقالات پیشنهادی

بیهوشی عمومی

بیهوشی عمومی برای انجام اعمال جراحی روی اندام ها در بیمارانی که سابقه بیماری های قلبی عروقی و سایر بیماری های سیستمیک دارند.

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

کُزاز

کُزاز

خونریزی گوارشی

خونریزی گوارشی

بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری

تب مالت

تب مالت

ریفلاکس

ریفلاکس

بيماري هاي كليوي

بيماري هاي كليوي

هپاتیت

هپاتیت

فتق

فتق

تیروئید

تیروئید

آويشن شيرازي

آويشن شيرازي

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.