هپاتیت

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/24
دسته بندی ها : بیمارستان

 

کلیات

هپاتیت مزمن

هپاتیت مزمن به گروهی از بیماری های کبدی با علل و شدت متفاوت، که در آنها التهاب و نکروز کبد، حداقل برای شش ماه ادامه دارد، اطلاق می شود. اشکال خفیف تر، غیر پشرونده بوده یا فقط به آرامی پیشرفت می کنند، در حالی که اشکال شدیدتر ممکن است با اسکار و تغییر ساختار بافت کبد همراه باشند. موارد پیشرفته نهایتاً به سیروز منجر می شوند. چندین دسته بندی برای هپاتیت مزمن معرفی شده است که شامل هپاتیت مزمن ویروسی، هپاتیت مزمن دارویی و هپاتیت مزمن خود ایمنی هستند. در بسیاری از موارد، خصوصیات بالینی و آزمایشگاهی  برای نسبت دادن به یکی از سه دسته فوق کافی نیستند. صاحب نظران معتقدند که این موارد «ایدیوپاتیک» نمایانگر هپاتیت مزمن خود ایمنی هستند.  سرانجام خصوصیات بالینی آزمایشگاهی هپاتیت مزمن، گاهی در برخی از مبتلایان به اختلالات ارثی/ متابولیک از قبیل بیماری ویسلون (اضافه بار مس) و بیماری کبد چرب غیرالکلی قابل مشاهده است و حتی گاهی در مبتلایان به آسیب الکلی کبدی دیده می شود.

طبقه بندی هپاتیت مزمن

تمام انواع هپاتیت مزمن، به طور مشترک براساس محل و وسعت آسیب کبدی، از لحاظ هیستوپاتولوژیک متمایز می شوند و از اشکال خفیف تری که قبلاً هپاتیت مزمن پابرجا و هپاتیت مزمن لوبولی نامیده می شدند تا شکل شدیدتری که قبلاً هپاتیت مزمن فعال نامیده می شدند، تغییر می کنند. در ابتدای شناسایی تصور می شد این نام گذاری ها از نظر پیش آگهی اهمیت داشته باشند، اما مشاهدات جدیدتر با آنها مغایرت دارند. طبقه بندی هپاتیت مزمن ابتدا براساس یافته های هیستوپاتولوژیک بود، که طبقه بندی جامع تری که براساس ترکیبی از یافته های بالینی، سرولوژیک و بافت شناسی است، جانشین آن گردیده است.

طبقه بندی هپاتیت مزمن براساس: 1) علت، 2) فعالیت بافت شناسی یا درجه و 3) میزان پیشرفت یا مرحله است. بنابراین نه یافته های بالینی و نه خصوصیات بافت شناسی- که نیاز به بیوپسی کبد دارند- هیچ کدام به تنهایی برای گروه بندی و افتراق بین انواع طبقه بندی هپاتیت مزمن کافی نیستند.

طبقه بندی براساس علت

براساس یافته های بالینی و سرولوژیک، طبقه بندی زیر صورت گرفته است، هپاتیت مزمن ویروسی ناشی از ویروس های هپاتیت B، هپاتیت B بعلاوه D و هپاتیت C. هپاتیت خودایمنی که براساس تفاوت سرولوژیک شامل زیرگروه های نوع I و II (شاید III) است. هپاتیت مزمن دارویی و یک گروه که علت ناشناخته دارند یا هپاتیت مزمن کریپتوژنیک (جدول 1-1).

جدول 1-1. خصوصیات بالینی و آزمایشگاهی هپاتیت مزمن

نوع هپاتیت

آزمون (های) تشخیصی

اتوآنتی بادی ها

درمان

هپاتیت B مزمن

HBV DNA, HBeAg, IgG Anti-HBc, HBsAg

ناشایع

PEG IFN-α , IFN-α، لامی وودین، آدفوویر، انتکاویر، تلبیناویر، تنوفوویر

هپاتیت C مزمن

HCV-RNA, Anti-HCV

Anti-LKMIa

PEG , IFN-α

هپاتیت D مزمن

IgG Anti-HBc, HBsAg, HDV RNA,  Anti- HDV

Anti-LKM3

PEG IFN-αb , IFN-α، ریباویرین

هپاتیت خودایمنی

ANAc (هموژن)، (±) Anti-LKMI، هیپرگلوبولینمی

Anti-SLAe Anti-LKMI, ANAb

پردنیزون- آزاتیوپرین

ناشی از دارو

-

ناشایع

قطع دارو

کریپتوژنیک

همه منفی

خیر

پردنیزون (؟)، آزاتیوپرین (؟)

a) آنتی بادی های ضد میکروزوم های کبدی- کلیوی نوع (هپاتیت خودایمنی نوع II و برخی موارد هپاتیت C)

b) آنتی بادی ضد هسته (هپاتیت خود ایمنی نوع I)

c ) کارآزمایی های بالینی که نشان دهنده مفید بودن درمان با IFN-a می باشد. PEG-IFN به همان اندازه و نه بیشتر مؤثر می باشد.

d) پیش بینی می شود در سال 2011 تأیید شود.

e) آنتی بادی علیه آنتی ژن های محلول کبدی ( هپاتیت خود ایمنی نوع III).

توجه : HBc= مرکز هپاتیت HBeAg ;B =آنتی ژن e هپاتیت HBeAg ;B= آنتی ژن سطحی هپاتیت HBV :B= ویروس هپاتیت HCV :B= ویروس هپاتیت C : HDV= ویروس هپاتیت IFN-a ; D = اینتر فرون IgG ; a = ایمنوگلوبولین LKM.G= میکروزوم کبدی- کلیوی PEG-IFN-a ; = اینترفرون a پگیله SLA : = آنتی ژن محلول کبدی

 

طبقه بندی براساس درجه

درجه، نوعی ارزیابی بافت شناسی از فعالیت نکروزی- التهابی براساس یافته های بیوپسی کبد است. در ارزیابی، یافته های بافت شناسی مهم عبارتند از؛ درجه نکروز اطراف مجاری پورت و تخریب صفحه محدوده کننده سلول های کبدی اطراف مجاری پورت به وسیله سلول های التهابی که اصطلاحاً نکروز تکه تکه یا هپاتیت سطح مشترک نامیده می شود، میزان نکروز متقاطع که ساختمان های عروقی را به هم متصل می کند یا پلی بین آنها تشکیل می دهد (بین دو سیستم پورت و یا بین مجرای پورت و وریدی مرکزی که نکروز پل زننده نامیده می شود)، میزان تخریب هپاتوسیت ها و نکروز کانونی داخل لوبولی و میزان التهاب مجاری پورت.

با توجه به این خصوصیات بافت شناسی، چندین سیستم نمره دهی ابداع شده اند و پرطرفدارترین آنها شاخص فعالیت بافتی (HAI) است که به طور شایع در ایالات متحده مورد استفاده قرار می گیرد و نمره بندی METAVIR که مورد استفاده در اروپاست، می باشد (جدول 2-2) براساس وجود و درجه این خصوصیات فعالیت بافت شناسی، هپاتیت مزمن را می توان به انواع خفیف، متوسط و شدید درجه بندی کرد.

طبقه بندی براساس مرحله

مرحله هپاتیت مزمن، منعکس کننده میزان پیشرفت بیماری است و براساس درجه فیبروز پایه ریزی شده است. هنگامی که روند فیبروز آنقدر پیشرونده است که دیواره های فیبروز، ندول های پارانشیمی را احاطه کنند و ساختار طبیعی لوبول کبد را تغییر دهند، ضایعه بافت شناسی را سیروز می نامند. مرحله بندی  براساس درجه فیبروز صورت می گیرد و طبق یک نمره بندی عددی از صفر تا 6 (HAI) یا صفر تا 4 (METAVIR) تقسیم بندی می شود (جدول 1-2)

جدول 1-2. درجه بندی و مرحله بندی هیستولوژیک در هپاتیت مزمن

ویژگی های بافتی

HAIa

METAVIRb

شدت

نمره

شدت

نمره

فعالیت نکروزی- التهابی(درجه)

نکروز اطراف پورت، از جمله نکروز تکه تکه 1*(PN) و/ یا نکروز پل زننده 2*(BN)

هیچ

0

هیچ

0

 

خفیف

1

خفیف

1

 

خفیف/ متوسط

2

متوسط

2

 

متوسط

3

شدید

3

 

شدید

4

 

 

 

 

 

نکروز پل زننده

بله

 

 

 

 

خیر

نکروز داخل لوبولی

متلاقی

 

 

 

 

- هیچ

0

هیچ یا خفیف

0

 

- کانونی

1

متوسط

1

 

- برخی نواحی 3

2

شدید

2

 

- اکثر نواحی 3

3

 

 

 

- ناحیه BN+3 جزئی

4

 

 

 

- ناحیه BN+3 متعدد

5