فتق

نویسنده : سید عباس هاشمی
تاریخ انتشار : 1398/01/24
دسته بندی ها : بیمارستان

 

کلیات

تاریخچه

تحول در درمان هرنی اینگوینال به موازات پیشرفت های تکنولوژیک در این زمینه حاصل شده است. قابل توجه ترین پیشرفتی که ترمیم هرنی اینگوینال را تحت تأثیر قرار داده است، اضافه شدن مواد Prosthetic به ترمیم های مرسوم و معرفی لاپارسکوپی به جراحی عمومی بوده است. شواهد ترمیم جراحی هرنی اینگوینال به تمدن مصر و یونان قدیم بر می گردد. برنامه درمانی ابتدایی هرنی اینگوینال شامل یک رویکرد محافظه کارانه با استفاده از Trusses بود. با این حال عدم کارایی این رویکرد منجر به شروع رویکرد جراحی برای رفع این مشکل شد. به علت ابتدایی بودن تکنیک های جراحی، درمان جراحی اغلب منجر به بدتر شدن بیماری می‌گردید. جراحی اغلب شامل برداشت روتین بیضه ها بود و زخم ها با کوتر بسته می شدند یا اجازه داده می شد تا خود به خود گرانوله گردند. با توجه به این نکته که این اعمال قبل از ابداع تکنیک جراحی آسپتیک انجام می شدند، طبیعی بود که میزان مرگ و میر بالا باشد. در مورد آنهایی که از جراحی جان سالم بدر می برند، عود فتق عادی بود. شکست این تکنیک های ابتدایی ترمیم فتق، به علت اطلاعات ناقص از آناتومی مغبنی و فهم غلط شرح حال طبیعی تشکیل فتق بود. همچنان که آناتومی بدن انسان از طریق مطالعات دیسکسیونی شرح داده شد، آناتومی مغبنی تعریف شد. از اواخر دهه 1700 تا اوایل دهه 1800 پزشکانی مانند Hassclbach، Cooper، Camper، Scarpa، Richter و Gimbernat اجزاء اصلی منطقة مغبنی را شناسایی کردند و فعالیت آنها در اسامی که امروزه در آناتومی به کار می رود، مشخص است. پیشرفت در فهم آناتومیک، همراه با رشد تکنیک های آسپتیک، جراحانی مانند Marry، Kocher و Lacas-Championniere را برای وارد شدن به منطقة مغبنی و انجام دیسکسیون کیسه فتق، بستن از بالا و بستن حلقة مغبنی راهنمایی کرد. نتایج عمل بهبود یافت، ولی میزان عود همچنان با پیگیری درازمدت بالا بود (2-1).

با فهم کامل آناتومی مغبنی، Bassini (194-1842) ترمیم هرنی اینگوینال را به یک عمل موفقیت آمیز با حداقل ناتوانی در بیمار تبدیل کرد. عمل او شامل دیسکسیون لایه های کانال مغبنی تا فاسیای عرضی و سپس بازسازی کف کانال مغبنی در چند لایه بود. موفقیت ترمیم Bassini نسبت به جراحان قبل از او راهنمایی برای ترمیم های مبتنی بر بافت شد. تعدیل ترمیم Bassini در ترمیمی Mcvay و ترمیم Shouldice صورت گرفت. تمام این سه تکنیک امروزه انجام می شوند. ترمیم Shouldice که نام مؤسسه (مرکز فتق Shouldice) را یدک می‌کشد و McVay و Bassini در مواقعی که استفاده از مواد Prosthetic ممنوع باشد، استفاده می شود (1،2).

ترمیم های مبنی بر بافت با ترمیم های بدون کشش با پذیرش گسترده مواد Prosthetic برای بازسازی کف کانال مغبنی جایگزین شدند. در این ترمیم که در ابتدا توسط Lichtentein شرح داده شد، یک مش Marlex بر روی تمام کف کانال مغبنی کار گذاشته می شود. در این ترمیم از مفهوم سوراخ میوپکتینئال Frachaud بهره گرفته می شود و مبنی بر این فرض است که در هر نوع هرنی اینگوینال، نقصی در تداوم فاسیای عرضی وجود دارد. این روش نسبت به ترمیم های مبتنی بر بافت که در آنها ضعف فاسیای عرضی باید برای ایجاد پل با مش حفظ شود ارجح است چرا که در این روش بین بافت ها برای بستن نقص کشش ایجاد می شود. نتایج بهتری را می توان از جراحان تازه کار در ترمیم فتق انتظار داشت. بازسازی Prosthetic کف کانال مغبنی توسط Stoppa، Rives و Wantz حمایت شد (کسانی که کارگذاری یک مش جلوی صفاقی را بر روی فاسیای عرضی ابداع کردند) (1،2).

با ابداع جراحی با حداقل تهاجم، ترمیم هرنی اینگوینال بیشترین تغییر اخیر خود را پیدا کرد. ترمیم هرنی اینگوینال لاپاروسکوپیک به ابزارهای جراحی عمومی اضافه شده است و تکنیکی را فراهم کرده است که درد بعد از عمل کمتری دارد و نقاهت را بهبود می بخشد. از زمان اولین توصیف توسط Cer، روش لاپاروسکوپیک ترمیم فتق به طور قابل توجهی آزموده شده است. بهتر شدن رویکرد تکنیک، به ایجاد مش Onlay داخل صفاقی (Fitzgibbons و Toy 1990)، ترمیم ترانس آبدومینال جلوی صفاقی (TAPP) (Arregui 1991) و ترمیم کاملاً خارج صفاقی (TEP) (Duluq 1991) منجر شده است. علاوه بر این یک مجموعه از مواد Prosthetic برای بیشتر پایین آوردن میزان عود و فراهم کردن منتهای درجه کیفیت زندگی بیمار معرفی شده اند. بدون توجه به رویکرد به ترمیم فتق، چه باز باشد و چه لاپاروسکوپیک، درمان جراحی کنونی هرنی اینگوینال بستگی به یک فهم عمیق از آناتومی مغبنی دارد. استفاده از تکنولوژی کنونی به  همراه این اطلاعات آناتومیک منجر به موفقیت درمان هرنی اینگوینال با حداقل ناتوانی شده است که پیش از این برای جراحی ناشناخته بود (1،2).

اپیدمیولوژی

ترمیم هرنی اینگوینال یکی از پایه های جراحی عمومی  و شایع ترین عمل انجام شده در ایالات متحده به علت میزان بروز قابل توجه و نوع روش های درمانی موفق می باشد. اگرچه هیچ آمار دقیقی از تمام تعداد ترمیم های هرنی اینگوینال انجام شده در سال وجود ندارد، ولی تخمین زده می شود که تقریباً 000/800 مورد از این عمل در سال 2003 انجام شده است که این تعداد سوای از اعمال انجام شده به علت عود یا فتق دو طرفه می باشد. بسیاری از این اعمال به صورت سرپایی انجام شده اند و پیشرفت های صورت گرفته در بیهوشی حول و حوش عمل و افزایش تعداد درمان های لاپاروسکوپیک ترمیم مغبنی، درصد ترمیم هرنی اینگوینال سرپایی را افزایش داده اند. در بررسی 17 ایالت در سال 2003، %89 تعدد کل ترمیم های هرنی اینگوینال به صورت سرپایی انجام شده بودند. با این حال، ترجیح ترمیم لاپاروسکوپیک هرنی اینگوینال و زمانی که با درصد ترمیم باز هرنی اینگوینال مقایسه می شود، نسبتاً پایین است (%14 در مقابل %86). اکثر فتق های دیوارة شکمی در ناحیة مغبنی رخ می دهند که تقریباً %75 بروز کلی را شامل می شوند. تخمین دقیق شیوع هرنی اینگوینال در جمعیت مشکل است، اما اکثریت قاطع فتق های مبغنی در مردان رخ می دهند. ترمیم فتق های غیر مستقیم، %90 در مردان و %10 در زنان انجام می شود. تقریباً %70 ترمیم های فتق رانی در بیماران زن انجام می شود؛ با این حال تعداد ترمیم های هرنی اینگوینال در زنان، 5 برابر ترمیم فتق رانی در آنها می باشد. شایع ترین نوع هرنی اینگوینال در زنان همچنان فتق غیر مستقیم مغبنی می باشد (7-4،1).

آموزش کلاسیک بر اساس آن بوده است که بیشتر فتق های یک طرفه از سمت راست منشأ می گیرند با این حال مشخص شده است که تا یک سوم بیمارانی که تحت ترمیم فتق یک طرفه مغبنی قرار می گیرند، ممکن است دچار هرنی اینگوینال سمت مقابل شوند. معاینه فیزیکی اگرچه یک روش مورد اعتماد برای قطعی کردن وجود یک فتق علامت دار می باشد، ولی هنگامی که یک فتق کوچک وجود داشته باشد، با محدودیت هایی همراه است. بنابراین بیمارانی که تشخیص فتق یک طرفه مغبنی در موردشان داده شده، در حقیقت ممکن است فتق دو طرفه داشته باشند. با ابداع تکنیک های لاپاروسکوپیک، سمت مقابل را می توان بدون برش یا تروکار اضافی بررسی کرد. در یک بررسی بر روی تنها بیماران دچار فتق های اولیه یک طرفه مغبنی، %22 حین ترمیم لاپاروسکوپیک هرنی اینگوینال، فتق مخفی سمت مقابل داشتند. اگرچه در زمان تشخیص، بدون علامت بودند ولی این فتق ها احتمال قوی دارند که با افزایش سن بیمار علامت دار شوند (1،2).

میزان بروز هرنی اینگوینال در مردان یک انتشار دو مدلی با حداکثر بروز قبل از یک سالگی و سپس بعد از 40 سالگی دارد. میزان بروز وابسته به سن هرنی اینگوینال در یک مطالعه توسط Abramson نشان داده شده است. مردان 25> سال (تعداد= 1883) مورد مطالعه قرار گرفتند و به عنوان %91 از تمام مردان ساکن در Jerusalem غربی در نظر گرفته شدند (بین سال های 1969-1971). شرکت کنندگان برای اولین بار بر اساس وجود یک هرنی اینگوینال مصاحبه شدند و پس از آن توسط یک پزشک معاینه شدند. 459 مرد با 637 فتق در آنها شناسایی شدند. نتایج محدود به آنهایی بود که قبلاً تحت عمل جراحی هرنی اینگوینال قرار نگرفته بودند. میزان شیوع کنونی %18 و خطر ایجاد یک هرنی اینگوینال %24 بود. هنگامی که این ارقام به سن گروه های شرکت کننده تقسیم شد آنهایی که سن 25 تا 34 سال داشتند میزان شیوع %15 در تمام زندگی داشتند، در حالی که این میزان در آنهایی که سن 75 سال یا بیشتر داشتند، %47 بود. در مطالعة بعدی بر روی مردان کالیفورنیا بین سنین 14 تا 64 سال، میزان شیوع «کنونی» مشاهده شده در بیشتر گروه های سنی به طور قابل توجهی کاهش یافته بود. در حالی که میزان شیوع در تمام زندگی در هر دو مطالعه بسیار مشابه بود. مشکل اصلی این مطالعه اعتماد به گفتة خود فرد و عدم انجام معاینه فیزیکی برای قطعی کردن تشخیص بود (1،2).

پاتوفیزیولوژی

هرنی اینگوینال ممکن است بیماری هایی مادرزادی یا اکتسابی در نظر گرفته شوند. اگرچه مورد شک است ولی به احتمال زیاد، هرنی اینگوینال در بزرگسالان نواقص اکتسابی در دیواره شکمی هستند. چندین مطالعه برای تعیین علت دقیق تشکیل هرنی اینگوینال انجام شده اند ولی با این حال،‌ عوامل خطر احتمالاً چند عاملی هستند و اصلی ترین آنها ضعف در دیوارة عضلانی شکمی می باشد. فتق های مادرزادی که اکثر فتق های اطفال را تشکیل می دهند، می توان یک اختلال در رشد طبیعی در نظر گرفت تا یک ضعف اکتسابی. حین سیر طبیعی رشد، بیضه ها در فضای داخل شکمی به داخل اسکروتوم در سه ماهه سوم نزول می کنند. نزول بیضه ها قبل از گوبرناکولوم و دیورتیکول صفاقی که از میان کانال مغبنی بیرون می زند و در نهایت پروسس واژینالیس را تشکیل می دهد، صورت می گیرد. بین هفته های 36 و 40، پروسس وایژینالیس بسته می شود و سوراخ صفاقی را در محل حلقه مغبنی حذف می کند. عدم بسته شدن صفاق منجر به پروسس واژینالیس باز (PPV) می گردد و بنابراین میزان بروز بالای فتق های غیر مستقیم مغبنی را در نوزادان پره ترم توضیح می دهد. نکته قابل توجه آن است که بسته شدن پروسس واژینالیس با افزایش سن کودک ادامه می یابد و بیشتر این بسته شدن طی چند ماه اول زندگی رخ می دهد. کودکان دچار فتق های غیر مستقیم مادر زادی مغبنی با PPV تظاهر پیدا می کنند، با این حال وجود آن الزاماً به معنای یک هرنی اینگوینال نیست. در یک مطالعه بر روی تقریباً 600 بزرگسال که به عللی غیر از ترمیم فتق مغبنی، تحت لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند. مشاهده دو طرفه حلقه های داخلی مغبنی میزان بروز PPV را %12 نشان داد. هیچ کدام از این بیماران از نظر بالینی نشانه های قابل توجه یک هرنی اینگوینال را نداشتند. با این حال در یک گروه 300 تایی بیمارانی که تحت ترمیم لاپاروسکوپیک یک طرفه هرنی اینگوینال قرار گرفتند، در %12 در طرف مقابل یک PPV داشتند. طی  5 سال بعدی، این بیماران به میزان چهار برابر همتاهایی که حلقة مغبنی بسته داشتند، دچار هرنی اینگوینال شدند. وجود یک PPV احتمالاً بیمار را مستعد ایجاد یک هرنی اینگوینال می کند. این احتمال بستگی به وجود سایر عوامل خطر مانند یک ضعف بافتی ارثی، شرح حال خانوادگی و فعالیت شدید دارد (1،4،8).

به طور کلی اطلاعات محدودی در مورد علت ایجاد هرنی اینگوینال وجود دارد. مطالعات بسیاری استناد به فعالیت فیزیکی شدید به عنوان یک عامل خطر مستعدکننده ایجاد یک هرنی اینگوینال کرده اند. فعالیت فیزیکی مکرر ممکن است فشار داخل شکمی را افزایش دهد، با این حال این که این پروسه همراه با یک PPV رخ می دهد یا به علت ضعف دیواره عضلانی شکمی مرتبط با سن حاصل می شود، معلوم نیست. یک مطالعه مورد- کنترلی بر روی بیش از 1400 بیمار مرد دچار هرنی اینگوینال نشان داد که یک شرح حال خانوادگی مثبت احتمال ابتلا به فتق اولیه مغبنی را هشت برابر بیشتر می کند. بیماری ریوی انسدادی مزمن خطر فتق مستقیم مغبنی را افزایش می دهد. نکته جالب توجه آن است که مطالعات بسیاری نشان دهندة اثر محافظتی چاقی بوده اند. در یک مطالعة آینده نگر مبتنی بر جمعیت بزرگ افراد آمریکایی (اولین بررسی سلامت ملی و تغذیه) خطر ایجاد هرنی اینگوینال در مردان چاق تنها %50 مردان با وزن طبیعی بود، در حالی که این خطر در مردان دارای اضافه وزن %80 مردان غیر چاق بود. یک توضیح احتمالی این مسئله، افزایش مشکل در شناسایی هرنی اینگوینال در افراد چاق می باشد (1،2).

یکی از موضوعات جالب توجه مورد مطالعه، نقش بیولوژی بافتی در ایجاد فتق است. مطالعات اپیدمیولوژیک عوامل خطری را شناسایی کرده اند که ممکن است فرد را مستعد ایجاد فتق کند اما اطلاعات اختصاصی مرتبط با پایه مولکولی این فتق ها محدود می باشند. تجربیات ابتدایی شامل Laythirsm یا تروژنیک منجر به تشکیل فتق شد. علاوه بر این، بررسی های میکروسکوپیک پوست ناحیه هرنی اینگوینال بیماران، کاهش قابل توجه نسبت کلاژن نوع I به نوع III را نشان داد. کلاژن نوع III در قدرت کششی زخم به اندازة کلاژن نوع I نقش ندارد. تحلیل دیگر در مورد پوست این ناحیه، عدم تمرکز مجاری کلاژنی همراه با کاهش دانسیته فیبر کلاژنی را نشان داد. بیماری های کلاژنی مانند سندرم اهلرز- دانلس نیز با افزایش میزان بروز تشکیل فتق همراه هستند. تحلیل بافتی نشان داده است که ارتباطی بین جزء آنوریسمی و فتق به علت یک متابولیسم پاتولوژیک ماتریکس خارج سلولی وجود دارد، اگرچه مطالعات بسیاری باید برای یافتن طبیعت بیولوژیک فتق صورت گیرد، ولی مطالعاتی مانند این مطالعات شواهد قانع کننده ای از وجود یک نقص ژنتیکی کلاژنی ارائه خواهند کرد (1،2).

آناتومی

اغراق نیست اگر گفته شود، اطلاعات جامع در مورد آناتومی مغبنی برای حصول درمان جراحی دائمی مغبنی الزامی است. منطقه مغبنی یک شبکه پیچیده از عضلات، لیگامان ها و فاسیا می باشد که در یک حالت چند سطحی در هم پیچیده شده اند. برای فهم آناتومی مغبنی، بهترین کار آن است که ابتدا به اجزاء آن توجه شود و سپس آنها را بسته به رویکرد جراحی متصور شد. از آنجایی که اکثریت هرنی اینگوینال در مردان رخ می دهند، توضیحات کلی آناتومی مغبنی که در اینجا گفته می شود، در مورد مردان خواهد بود. کانال مغبنی تقریباً 4 تا 6 سانتی متر طول دارد و در قسمت قدامی تحتانی لگن واقع است. همانند یک مخروط، قاعدة آن در لبة فوقانی جانبی لگن واقع است و رأس آن به سمت سمفیزیس پوبیس در جهت تحتانی داخلی قرار دارد. کانال مغبنی از داخل شکم در وجه عمقی دیواره شکمی، جایی که طناب اسپرماتیک از میان یک سوراخ در فاسیای عرضی عبور می کند شروع می شود (در زنان، لیگامان گرد است). این سوراخ حلقة عمقی یا داخلی مغبنی نامیده می شود. سپس این کانال در وجه سطحی عضلات دیواره شکمی در حلقة سطحی یا خارجی مغبنی (جایی که طناب اسپرماتیک از نقص داخلی آپونوروز عضلة مایل خارجی عبور می کند)، خاتمه می یابد. در وضعیت طبیعی، صفاق جداری قسمت داخل شکمی طناب اسپرماتیک و حلقة داخلی را می‌پوشاند. از سمت قدامی، محدوده کانال شامل آپونوروز مایل خارجی از سمت جانبی عضله مایل داخلی می باشد. از سمت خلفی، کف کانال مغبنی از الحاق فاسیای عرضی و عضلة شکمی عرضی تشکیل می شود، اگرچه تا یک چهارم موارد تنها فاسیای عرضی کف خلفی را تشکیل می دهد. محدودة فوقانی یک قوس می باشد که از فیبرهای عضله مایل داخلی تشکیل شده است. در نهایت، لبة تحتانی شامل لیگامان مغبنی می باشد. طناب اسپرماتیک شامل سه شریان، سه ورید و دو عصب است، به همین ترتیب، این طناب حاوی شبکة وریدی Pampiniform از قدام و وازودفران از خلف همراه با بافت همبندی و بقایای پروسس واژینالیس بین آنها می باشد. سپس طناب اسپرماتیک در لایه های فاسیای اسپرماتیک در بر گرفته می شود(1،7،9).

ساختارهای دیگری که برای تصور کردن کانال مغبنی مهم هستند شامل لیگامان مغبنی، لیگامان کوپر، مجرای اپلیوپوبیک، لیگامان لاکونار و منطقة الحاقی می باشند. لیگامان مغبنی تحت عنوان لیگامان Poupart نیز نامیده می شود و از فیبرهای تحتانی آپونوره مایل خارجی تشکیل شده است. لیگامان در خار خاصره ای فوقانی قدامی تا توبرکل پوبیک کشیده شده است. این لیگامان هدف مهمی به عنوان حدود به راحتی قابل شناسایی شونده کانال مغبنی و یک ساختار محکم مورد استفاده در انواع ترمیم های فتق را تأمین می کند. لیگامان Cooper که به آن لیگامان Pectineal نیز می گویند، اگرچه در مورد وجود آن شک وجود دارد، در حقیقت یک لیگامان نیست. محل آناتومیک آن، آن را مستعد توضیحات مختلف در مورد ماهیت آن و ارتباط آن با ساختارهای مجاور ساخته است. برای تمام اهداف و مقاصد، آن را می توان به عنوان قسمت جانبی لیگامان لاکونار در نظر گرفت که به پریوست توبرکل پوبیک ملحق می شود. این لیگامان همچنین شامل فیبرهایی از عضلات عرضی شکم، مجرای ایلیوپوبیک، مایل داخلی و رکتوس شکمی می باشد. مجرای ایلیوپوبیک یک نوار آپونوروتیک است که از خار خاصره‌ای قدامی فوقانی شروع می شود و از بالا به لیگامان Cooper متصل می شد. این لیگامان اغلب به علت منشأ و اتصال مشترک با لیگامان مغبنی اشتباه می شود. با این حال، مجرای ایلیوپوبیک در سمت عمقی لبة تحتانی عضلة عرضی شکم و فاسیای عرضی قرار دارد. لیگامان مغبنی در سمت سطحی لایة ماسکولوآپونوروتیک این ساختارها واقع است. لبة شیب دار لیگامان مغبنی ساختاری است که به درجات بیشتر یا کمتری مجرای ایلیوپوبیک را به لیگامان مغبنی متصل می کند. مجرای ایلیوپوبیک به تشکیل حاشیه تحتانی حلقة داخلی مغبنی حین سیر به سمت داخل (جایی که به صورت لبة داخلی و قدامی کانال رانی امتداد داده می‌شود)، کمک می کنند. لیگامان لاکونار یا لیگامان Gimbernat، یک بادبزن مثلثی شکلی از لیگامان مغبنی است که به توبرکل پوبیک ملحق می شود. در مورد این که آیا لبة خارجی لیگامان لاکونار لبة داخلی کانال رانی را تشکیل می دهد یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد. همچنین در مورد تاندون الحاقی نیز اختلاف نظر وجود دارد. معمولاً با الحاق فیبرهای تحتانی مایل داخلی و آپونوروز عرضی شکم جایی که به توبرکل پوبیک متصل می شوند، توصیف می شود. این ماهیت دقیق آناتومیک را مشکل می توان به طور ثابت توصیف کرد. به احتمال قوی، منطقة الحاقی، ترکیبی از آپونوروز عرضی شکم، فاسیای عرضی، لبة جانبی غدد انفارکتوس و عضله مایل داخلی یا فیبرهای آن می باشد. اعصاب مهم در منطقة مغبنی اعصاب ایلیوهیپوگاستریک، ژنیتوفمورال و عصب پوستی رانی جانبی می باشند. اعصاب ایلیواینگوینال و ایلیوهیپوگاستریک هر دو از اولین عصب کمری (L1) منشأ می گیرند. عصب ایلیواینگوینال از لبة جانبی عضلة پسواس ماژور خارج می شود و به صورت مایل از Quadratus Lumborum عبور می کند. در نقطه ای درست داخل خار خاصره ای قدامی فوقانی، از عضله مایل داخلی برای وارد شدن به کانال مغبنی بین عضلات مایل داخلی و خارجی عبور می کند و از حلقة مغبنی سطحی خارج می گردد. این عصب حس پوست بالا و داخل ران را تأمین می کند. این عصب همچنین در مردان حس پوست آلت و بالای اسکروتوم و در زنان مونس پوبیس و لابیای ماژور را تأمین می کند. عصب ایلیوهیپوگاستریک از T12-L1 منشأ می‌گیرد و در امتداد عصب ایلیواینگوینال طی مسیر می کند. بعد از آن که عصب ایلیوهیپوگاستریک دیوارة عمقی شکم را طی مسیرش به سمت پایین سوراخ کرد، بین عضلات مایل داخلی و عرضی شکم قرار می گیرد و هر دو را عصب دهی می کند. سپس به شاخة پوستی جانبی و یک شاخة پوستی قدامی تقسیم می شود که عضلة مایل داخلی و سپس آپونوروز مایل خارجی بالای حلقة مغبنی سطحی را سوراخ می کند. یک نوع شایع برای اعصاب ایلیوهیپوگاستریک و ایلیواینگوینال خارج شدن آنها از حلقة مغبنی سطحی به صورت واحد می باشد. عصب ژنیتوفمورال از L1-L2 منشأ می گیرد و در خلف صفاق طی مسیر می‌کند و از سطح قدامی پسواس بیرون می آید. سپس به شاخه های ژنیتال فمورال تقسیم می‌شود. شاخه ژنیتال در سطح شکمی عروق ایلیاک و مجرای ایلیوپوبیک جایی که وارد کانال مغبنی درست سمت جانبی عروق اپی گاستریک تحتانی می شود، باقی می ماند. در مردان، این عصب از میان حلقة مغبنی سطحی می گذرد و اسکروتوم و عضلة کرماستر را عصب دهی می‌کند. در زنان این عصب، مونس پوبیس و لابیای ماژور را عصب دهی می کند. شاخة رانی در امتداد غلاف رانی عبور می کند و پوست قدامی قسمت بالایی مثلث رانی را عصب دهی می کند. عصب پوستی رانی جانبی از L2-L3 منشأ می گیرد اما از لبة جانبی عضلة پسوآس در سطح L4 بیرون می آید. این عصب، عضلة ایلیاک را به صورت مایل به سمت خار خاصره ای قدامی فوقانی قطع می کند. سپس به سمت پایین لیگامان مغبنی جایی که برای عصب دهی وجه جانبی ران دو شاخه می شود، طی مسیر می کند(11-9،1).

نمای قدامی

لبه های کانال مغبنی را می توان به راحتی هنگام رویکرد به یک هرنی اینگوینال در یک روش باز قدامی پیدا کرد. هنگامی که بافت زیر جلدی کنار زده می شود، با فیبرهای مایل آپونوروز مایل خارجی روبرو می شویم. عضلة مایل خارجی از هشت دندة انتهایی منشأ می گیرند. سیر این فیبرهای عضلانی به سمت پایین از خارج به داخل می باشد و معمولا به آن دست ها در جیب ها (Hands in The Pockets) گفته می شود چرا که جهت این فیبرها موازی جهت انگشتان فرد در جیب ها می باشد. هنگامی که فیبرهای عضلة مایل خارجی به کانال مغبنی می رسند، دیگر حاوی فیبرهای عضلانی نیستند و تنها آپونوروز تاندونی می باشند. هنگامی که آپونوروز در معرض دید قرار می گیرد، حلقة مغبنی سطحی و لیگامان مغبنی را می توان شناسایی کرد، حلقة سطحی شامل دو پایه است. پایه داخلی از فیبرهای آپونوروز مایل خارجی تشکیل می‌‌شود و به لبة جانبی غلاف رکتوس ملحق می شود. پایة تحتانی از لیگامان مغبنی که به استخوان پوبیک متصل می شود، تشکیل می گردد. به طور کلی عصب ایلیوهیپوگاستریک آپونوروز مایل خارجی را بالای حلقة مغبنی سطحی سوراخ می کند. طناب اسپرماتیک، اعصاب ژنیتوفمورال و ایلیواینگوینال در حال گذر از میان حلقة مغبنی سطحی دیده می شوند. یک لایه عمقی تر به آپونوروز مایل خارجی، همین ساختارها به علاوة حلقة مغبنی عمقی دیده می شوند. لبه تحتانی حلقة مغبنی داخلی از مجرای ایلیوپوبیک و الباقی حلقه از فیبرهای فاسیای عرضی تشکیل می شوند. ساختارهایی که به حلقة مغبنی داخلی وارد می شوند شامل طناب اسپرماتیک و شاخة ژنیتال عصب ژنیتو فمورال هستند. ساختارهای طناب اسپرماتیک با سه لایة فاسیایی پوشانده می شوند. لایه فاسیای داخلی از عضلة مایل داخلی منشأ می گیرد و حاوی عضلة کرماستر است. لایه خارجی به فاسیای عضله مایل خارجی چسبیده است و باید برای به حرکت در آوردن طناب جدا شود. به فاسیای سطحی، فاسیای Gallaudet یا بی نام نیز گفته می شود. بالای طناب، قوس عضلة مایل داخلی دیده می شود که به صورت بادبزنی گسترده شده است و سقف کانال مغبنی را تشکیل می دهد. فیبرهای بالایی به صورت عمود بر آپونوروز مایل خارجی جهت دهی شده اند اما، فیبرهای پایینی موازی آن اند و به سمت استخوان پوبیک طی مسیر می کنند. در امتداد خلف کانال مغبنی با عضلة عرضی شکم در عمق حلقة مغبنی مواجه می شویم. این عضلة از ستیغ خاصره ای، فاسیای ایلیوپسوآس، فاسیای توراکولومبار و شش غضروف دنده‌ای پایینی منشأ می گیرد. بدون توجه به محل منشأگیری، فیبرهای این عضله از سمت خارج به سمت داخلی کشیده شده اند و در سمت داخلی کمتر عضلانی و بیشتر آپونوروتیک است که از سمت داخل در تشکیل غلاف رکتوس و Falx Inguinalis شرکت می کند. عقیدة رایج آن است که یکپارچگی عضلة عرضی شکم، مهم ترین عامل در تشکیل فتق است. هنگامی که فیبرهای این عضله منقبض می شوند، قوس عضلة عرضی شکم، حلقة مغبنی داخلی را می‌بندد و بنابراین به عنوان یک مکانیسم کرکره ای عمل می کند. یک لایه عمقی تر به عضلة عرضی شکم، لایه های قدامی و خلفی فاسیای عرضی وجود دارند. در قسمت تحتانی خط قوسی، پوشش خلفی دیوارة شکمی قدامی تنها شامل فاسیای عرضی می باشد. همان طور که فاسیای عضلات مایل داخلی و خارجی از سمت قدامی برای تشکیل لایه قدامی غلاف رکتوس به صورت بادبزنی پخش شده اند. در زیر فاسیای عرضی، لایه بعدی که با آن مواجه می شویم، بافت آرئولار جلوی صفاقی و چربی می باشد. جدا کردن این بافت و وارد شدن به لایه بعدی، صفاق، امکان وارد شدن به داخل فضای صفاقی را فراهم می کند. بنابراین، فضای جلوی صفاقی در حقیقت یک فضای بالقوه است که به صفاق در وجه عمقی و فاسیای عرضی در سطح محدود شده است. عروق اپی گاستریک تحتانی به بهترین نحو از طریق یک رویکرد خلفی دیده می شوند. شریان اپی گاستریک تحتانی، مسئول خون رسانی به رکتوس شکمی می باشد و عروق اندام فوقانی را به عروق اندام تحتانی متصل می کند. شریان توراسیک داخلی شاخه شاخه می شود و شریان اپی گاستریک فوقانی را تشکیل می دهد که با شریان اپی گاستریک تحتانی که از شریان خاصره ای خارجی منشأ می گیرد آناستوموز می دهد. وریدهای اپی گاستریک همراه با شریان های اپی گاستریک در داخل غلاف رکتوس، خلف عضلات رکتوس طی مسیر می کنند. با دیدن حلقة مغبنی داخلی محل عمقی عروق اپی گاستریک تحتانی مشخص خواهد شد. هرنی اینگوینال که در سمت جانبی عروق اپی گاستریک تحتانی بیرون زدگی پیدا می کنند و از میان حلقة مغبنی عمقی عبور می کنند، هرنی اینگوینال غیر مستقیم نامیده می شوند. فتق های مستقیم در عوض از سمت داخل عروق اپی گاستریک تحتانی در مثلث هسلباخ بیرون زدگی دارند. حدود مثلث هسلباخ شامل: لیگامان مغبنی که حاشیة تحتانی آن را تشکیل می دهد، لبة رکتوس شکمی که حاشیة داخلی را تشکیل می دهد و عروق اپی گاستریک تحتانی که حاشیه فوقانی یا جانبی را تشکیل می دهد. از نمای قدامی، فضای رانی را می توان زیر لیگامان مغبنی مشاهده کرد. قوس ایلیوپکتینئال یک باند فیروزه حاصل از الحاق فاسیای خاصره ای و پسوآس می باشد که فضای رانی را زیر لیگامان مغبنی به یک فضای عضلانی جانبی که حاوی اعصاب ایلیوپسوآس، رانی و پوستی رانی جانبی می باشد و یک فضای عروقی داخلی که حاوی عروق رانی و شاخه رانی عصب ژنیتوفمورال می باشد، تقسیم می کند. علاوه بر این اجزاء، فضای عروق همچنین حاوی یک فضای بالقوة داخلی به نام کانال رانی می باشد و محل تشکیل فتق رانی احتمالی است. کانال رانی مانند یک مخروط است که رأسش به سمت پایین می باشد و تا حفرة بیضوی (Fossa ovlis) (سوراخ فاسیای Latte برای ورید صافن بازرگ) امتداد دارد. حلقه رانی با ساختارهای محکمی که غیر قابل انعطاف هستند، احاطه شده است. حدود خلفی شامل فاسیای Iliacus و لیگامان Cooper و حدود قدامی شامل مجرای ایلیوپوبیک و لیگامان مغبنی به ترتیب از داخل به خارج می باشد. از سمت داخل، توسط آپونوروز عرضی شکم و فاسیای عرضی و از سمت خارج با ورید رانی و بافت همبندی اش محدود می شود. محتویات طبیعی کانال رانی شامل بافت جلوی صفاقی آلوئولار، چربی و عقده های لنفاوی (بیشتر از همه عقده های لنفاوی Clouet در انتهای بالایی آن) می باشد. انتهای پایینی کانال با بافت چربی به نام Septum femorale بسته می شود. هنگامی که یکپارچگی این سپتوم از بین برود، فتق رانی رخ می دهد. به علت اندازه کوچک و محدودیت انعطاف، حلقة رانی معمولاً محل گیر افتادن فتق است. بنابراین جا انداختن محتویات گیر افتاده یک فتق رانی می تواند با پارگی لیگامان مغبنی همراه باشد(1،11).

نمای خلفی

در زمانی که رویکردهای لاپاروسکوپیک به عنوان درمان هرنی اینگوینال استفاده شده اند، جراحان نیاز پیدا کرده اند که دوباره آناتومی مغبنی را از نمای خلفی تصور کنند. میدان دید وسیع و آشنایی با آناتومی داخل شکمی منجر به شناسایی آسان تر منطقة خلفی مغبنی در زمانی که با هرنی اینگوینال از طریق رویکرد داخل صفاقی برخورد می شود می گردد تا رویکرد جلوی صفاقی. نقاط ابتدایی مرجع داخل صفاقی، پنج چین صفاقی، مثانه، عروق اپی گاستریک تحتانی و عضله پسواس می باشند. با شروع از خط وسط، چین نافی میانی را می توان به آسانی در قسمت پایینی خط وسط شناسایی کرد. این چین نمایانگر بقای فیروزی آلانتوئیس جنینی می باشد اما ممکن است در یک بزرگسال به عنوان یک اوراکوس باز باقی بماند. هنگامی که فرد چین صفاقی میان را از ناف به سمت پایین دنبال کند، به سمفیزپوبیس و مثانه می رسد. از هر دو طرف درست در سمت جانبی این چین، چین نافی داخلی وجود دارد که بیانگر قسمت مسدود شده شریان نافی جنینی می باشد، با احتمال کمتری، یک شریان وزیکولار فوقانی در داخل این چین باقی خواهد ماند، و لبة فوقانی و جانبی مثانه را که اغلب بلافاصله در سمت داخلی چین نافی داخلی در مجاورت با لبه جانبی مثانه یافت می شود، خون رسانی می کند. در سمت جانبی لیگامان نافی داخلی، یک جفت چین نافی جانبی حاوی عروق اپی گاستریک تحتانی وجود دارند. شریان اپی گاستریک تحتانی لبة جانبی مثلث هسلباخ است و بنابراین یک نشانگر مفید برای افتراق بین فتق های مستقیم از غیر مستقیم می باشد. نقص در سمت داخلی عروق اپی گاستریک تحتانی، فتق مستقیم در نظر گرفته می شود در حالی که نقص در سمت جانبی آن، فتق غیر مستقیم می باشد. نوع فتق را نیز می توان با اشاره به یک سری فرو رفتگی های موجود بین چین های صفاقی توصیف کرد. با حرکت از سمت خط وسط به خارج، فرد می تواند حفره های بالای مثانه ای، داخلی و جانبی را شناسایی کند. حفرة بالای مثانه ای بین لیگامان های میانی و داخلی یافت می شود و منجر به فتقی به همان نام می شود. حفرة داخلی بین چین های نافی داخلی و جانبی واقع است و محل فتق های مستقیم می باشد. حفرة جانبی در سمت جانبی لیگامان نافی جانبی واقع است و محل حلقة مغبنی داخلی و به تبع آن محل هرنی اینگوینال غیر مستقیم می باشد. حلقة مغبنی سطحی از نمای صفاقی قابل مشاهده نیست. در جانبی ترین قسمت، عضلة پسوآس با سیر به سمت پایین در امتداد خلف صفاق دیده می شود. خار خاصره ای فوقانی قدامی به راحتی دیده نمی شود ولی ممکن است از طریق لمس خارج شکم آن را پیدا کرد. سپس شناسایی حلقة مغبنی داخلی امکان شناسایی طناب اسپرماتیک را فراهم می کند. پایین تر از طناب، عروق ایلیاک در عمق صفاق شناسایی می شوند. دو فضای بالقوه در عمق صفاق وجود دارند و این فضاها هنگامی که فلاپ صفاقی ایجاد می شوند، دیده می شوند (1).

تشخیص

شرح حال

هرنی اینگوینال با طیف وسیعی از سناریوها تظاهر پیدا می کنند این سناریوها از یافته های تصادفی تا فتق های علامت دار و اورژانس های جراحی مانند گیرافتادگی و اختناق محتویات کیسه فتق متفاوتند. فتق های بدون علامت مغبنی به کرات به صورت تصادفی در معاینه فیزیکی تشخیص داده می شوند یا ممکن است توجه بیمار را به علت یک برآمدگی غیر طبیعی جلب کنند. علاوه بر این، این فتق ها را می توان داخل شکم حین لاپاروسکوپی شناسایی کرد. مشاهدة لگن بعد از حرکت دادن محتویات روده ای به داخل بالای شکم سوراخ میوپکتینئال را نشان خواهد داد و امکان شناسایی آسان صفاق فتق پیدا کرده از میان فضای مستقیم، غیر مستقیم یا رانی را فراهم می کند. بیمارانی که با یک فتق علامت دار مغبنی تظاهر پیدا می کنند، بکررات دچار درد مغبنی می شوند. با وفور کمتر، بیماران با نشانه های خارج مغبنی مانند تغییر اجابت مزاج یا نشانه های ادراری تظاهر پیدا خواهند کرد. بدون توجه به اندازه، یک هرنی اینگوینال، ممکن است بر روی اعصاب مجاور فشار وارد آورد و منجر به طیفی از علائم شود. این علائم شامل فشار عمومی، دردهای تیز موضعی و درد ارجاعی می باشند. فشار یا سنگینی در ناحیة مغبنی یک شکایت شایع است (به خصوص در پایان روز و بعد از یک فعالیت طولانی مدت). دردهای تیز نشان دهندة تحت فشار قرار گرفتن عصب می باشد و ممکن است ربطی به وسعت فعالیت فیزیکی انجام شده توسط بیمار نداشته باشد. در نهایت، دردهای نوروژنیک ممکن است به اسکروتوم، بیضه یا قسمت داخلی ران انتشار یابد. سؤالاتی نیز باید با هدف مشخص کردن نشانه های خارج مغبنی صورت گیرد. تغییر در عادات روده ای یا نشانه های ادراری ممکن است نشانگر یک فتق لغزنده حاوی محتویات روده ای یا وجود مثانه در داخل کیسه فتق باشند (1).

نکات مهم در شرح حال بیمار شامل توجه به مدت و پیشرفت نشانه ها می باشد. اندازه فتق ها اغلب طی یک دوره زمانی طولانی افزایش می یابند. با شیوع کمتر بیمار با یک شرح حال هرنی اینگوینال حاد بعد از یک فعالیت شدید مراجعه می کند. با این حال، با احتمال بیشتر، بدون علامت و از قبل ناشناخته بوده و هرنی اینگوینال زمانی آشکار می شود که بیمار نشانه های همراه با موقعیت های وقایع حاد را تجربه کند. علی رغم نوع تظاهرات، سوالات خاص باید با تمرکز بر روی این که آیا فتق قابل جااندازی است یا خیر، صورت گیرد. اغلب بیماران به کمک هل دادن محتویات، بیرون زدگی را به داخل شکم جا می اندازند، بنابراین تسکین موقتی حاصل می شود. همچنان که اندازة فتق افزایش می یابد و مقادیر بیشتری از محتویات داخل شکمی کیسه فتق را پر می کند، جاانداختن بیرون زدگی ممکن است سخت تر شود (1).

معاینه فیزیکی

اگر چه شرح حال ممکن است قویاً مطرح کننده یک هرنی اینگوینال باشد،‌ معاینه فیزیکی برای رسیدن به تشخیص لازم است. یک مشکل قابل توجه در معاینه بیماران بسیار چاق وجود دارد چرا که تعیین حدود آناتومی مغبنی خارجی مشکل است و ممکن است یافته های یک هرنی اینگوینال مبهم باشد. ایده آل آن است که بیمار در موقعیت ایستاده با در معرض دید قرار گرفتن کامل ناحیة مغبنی و اسکروتوم معاینه شود. موقعیت ایستاده نسبت به موقعیت خوابیده به پشت دارای این مزیت است که در آن فشار داخل شکمی افزایش می یابد و بنابراین، فتق را می توان آسان تر شناسایی کرد. ابتدا باید مشاهده کرد (با هدف شناسایی یک بیرون زدگی غیر طبیعی در امتداد مغبنی یا داخل اسکروتوم). اگر یک بیرون زدگی واضح شناسایی نشود، معاینه فیزیکی برای قطعی کردن وجود فتق انجام می شود (1).

لمس از طریق قراردادن انگشت اشاره به داخل اسکروتوم و کمک گرفتن از آن برای حرکت انگشت به سمت حلقة مغبنی خارجی انجام می شود. این کار امکان بررسی کانال مغبنی را فراهم می کند. سپس از بیمار خواسته می شود تا سرفه کند یا زور بزند (مانند مانور والسالوا) تا محتویات فتق بیرون بزند. ایجاد دوباره نشانه های بیمار که به آن ها احساسات فشار عمومی و مبهم گفته می شود، معمولاً با کمک این مانورها حاصل نمی شوند، چرا که این نشانه ها در نتیجة فشار دراز مدت بر روی محتویات طناب اسپرماتیک ایجاد شده اند. با این حال، یک مانور والسالوا یک بیرون زدگی غیر طبیعی را نشان خواهند داد و به پزشک امکان شناسایی این که آیا بیرون زدگی قابل جااندازی است یا خیر را فراهم می کند. معاینة سمت مقابل به پزشک فرصت مقایسه وسعت فتق بین دو طرف را می دهد. این کار به خصوص در موارد یک فتق کوچک کمک کننده است. شدت بیرون زدگی در سمت درگیر را می توان با بیرون زدگی طبیعی عضله در سمت غیر درگیر در زمانی که شکم تحت فشار ناشی از زور زدن قرار دارد، مقایسه کرد. با این حال، نتایج ممکن است در صورتی که یک فتق مخفی در سمت مقابل وجود داشته باشد و حین این معاینه کشف شود، گمراه کننده باشند. تکنیک های خاص معاینه فیزیکی به طور کلاسیک برای افتراق بین فتق های مستقیم از غیر مستقیم استفاده شده اند. تست بستن مغبنی شامل قراردادن یک انگشت بر روی حلقة مغبنی داخلی می باشد که پس از آن از بیمار خواسته می شود سرفه کند. اگر ایمپالس سرفه کنترل شود، فتق غیر مستقیم است. اگر ایمپالس سرفه هنوز وجود داشته باشد، فتق مستقیم است. به همین ترتیب، با بودن یک انگشت در کانال مغبنی از ایمپالس سرفه می توان برای تعیین نوع فتق استفاده کرد، اگر ایمپالس سرفه در نوک انگشت حس شود، فتق غیر مستقیم است اگر ایمپالس در سطح خلفی، انگشت حس شود، فرض بر این است که فتق مستقیم است. با این حال، هنگامی که نتایج معاینه فیزیکی در مقایسه با یافته های حین عمل مقایسه می شود، این احتمال وجود دارد که بالاتر از یک شانس (مثلاً 50%) تشخیص نوع فتق صحیح بوده است. بنابراین تا آنجا که ممکن است استفاده از این تست ها را نباید برای تشخیص نوع هرنی اینگوینال استفاده کرد و از آنها باید برای تعیین وجود یا نبود فتق استفاده کرد. مورد دیگر در معاینه فیزیکی، شناسایی یک فتق رانی است. موقعیت آناتومیک یک فتق رانی نشان دهنده آن است که این فتق باید زیر لیگامان مغبنی سمت جانبی توبرکل پوبیک لمس شود. به علت افزایش بافت زیر جلدی، یک فتق رانی ممکن است تشخیص داده نشود یا به عنوان یک فتق کانال مغبنی تشخیص غلط داده شود. در عوض یک بستر چربی برجسته در یک بیمار لاغر ممکن است باعث یک تشخیص غلط فتق رانی شود که به آن فتق کاذب رانی نیز می گویند. زمانی که تشخیص مبهم است، بررسی رادیولوژیک ممکن است به این سؤال پاسخ دهد (1).

تصویر برداری

تعدادی از وضعیت ها می توانند تشخیص سرراست هرنی اینگوینال را با ابهام مواجه سازند. این موارد شامل بیماران چاق (که در آنها فتق را نمی توان بر اساس معاینه فیزیکی پیدا کرد) و هرنی اینگوینال عود کننده هستند. در این مواقع از بررسی رادیولوژیک ممکن است به عنوان یک روش کمکی شرح حال و معاینه فیزیکی استفاده شود. شایع ترین روش های رادیولوژیک شامل سونوگرافی (US)، توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) می باشند. هر تکنیک مزیت های خاصی نسبت به معاینه فیزیکی به تنهایی دارند. با این حال، هر کدام از آنها نیز مشکلات بالقوه خود را دارند. سونوگرافی کم تهاجم ترین تکنیک است و هیچ رادیاسیونی به بیمار نمی رساند. ساختارهای آناتومیک را می توان با حضور نشانگرهای استخوانی راحت تر شناسایی کرد. با این حال، از آنجایی که این ساختارها در کانال مغبنی اند، از ساختارهای دیگری مانند عروق اپی گاستریک تحتانی برای تعریف آناتومی مغبنی استفاده می شود. از فشار داخل شکمی مثبت برای ایجاد فتق محتویات شکمی استفاده می شود. حرکت این محتویات برای تشخیص با US لازم است و نبود این حرکت ممکن است منجر به نتیجة منفی کاذب گردد. در بیماران لاغر، حرکت طبیعی طناب اسپرماتیک و دیوارة شکمی خلفی در برابر دیوارة شکمی قدامی ممکن است منجر به تشخیص مثبت کاذب فتق گردد (1،2).

CT و MRI تصاویر ساکنی را فراهم می کنند که می توانند آناتومی مغبنی را مشخص کنند و نه تنها وجود هرنی اینگوینال را معلوم کنند بلکه تشخیص افتراقی را که تصویر بالینی را با ابهام مواجه کرده است کنار بگذارند. اگر چه CT اسکن در تظاهرات بالینی مبهم کمک کننده است ولی اطلاعات کمی وجود دارد که از استفاده روتین آن در تشخیص حمایت کند. استفاده از MRI در ارزیابی هرنی اینگوینال در یک گروه 41 نفری برنامه ریزی شده برای انجام ترمیم لاپاروسکوپیک هرنی اینگوینال بررسی شد. قبل از عمل تمام بیماران تحت سونو و MRI قرار گرفتند. قطعی کردن لاپاروسکوپیک وجود هرنی اینگوینال روش استاندارد طلایی بود. معاینه فیزیکی حداقل حساسیت و MRI بیشترین حساسیت را داشت. موارد مثبت کاذب در معاینه فیزیکی و MRI (یک یافته) پایین بودند ولی با سونوگرافی بالاتر بودند (چهار یافته). با پیشرفت تکنولوژی، تکنیک های رادیولوژیک، میزان حساسیت و اختصاصی بودن تشخیص را بهبود بخشیدند و بنابراین نقش تکمیلی را در موارد تشخیص نامعلوم ایفا خواهند کرد (1،2).

بیهوشی

بی حسی موضعی، منطقه ای و عمومی روش های پیشنهادی برای ترمیم های فتق قدامی می باشند. از طرف دیگر ترمیم های لاپاروسکوپیک معمولاً با استفاده از بیهوشی عمومی برای اتساع مطلوب شکمی و راحتی بیمار انجام می شوند. این محدودیت جراحی لاپاروسکوپیک در بیماران پر خطر که نمی توانند بیهوشی عمومی و اثرات ورود هوا به صفاق را تحمل کنند مایه نگرانی است. در عوض، عوارض جانبی نسبتاً کمی در مورد بی حسی موضعی وجود دارند که می تواند تحمل جراحی توسط بیمار (به خصوص هنگامی که با یک داروی آرام بخش داخل وریدی یا ضد اضطراب ترکیب می شوند) تسهیل کند. بی حسی موضعی توسط جراح قبل از برش ابتدایی مغبنی صورت می گیرد. داروهای بی حس کننده رایج شامل لیدوکائین و یوبی واکائین طویل الاثر (که در مورد هر دو می توان به همراه اپی نفرین مصرف شوند) می باشند. بیماران با سابقة بیماری شریان کرونر ممنوعیت نسبی مصرف اپی نفرین دارند. دوز حداکثر باید بر اساس وزن بیمار حین آماده سازی تزریق محاسبه شود (معمولاً قبل از prep و drape). مقادیر متفاوتی از ماده بی حس کننده به پهنای یک انگشت در قسمت داخلی و تحتانی خار خاصره ای فوقانی قدامی برای بلوک کردن عصب ایلیواینگوینال تزریق می شود. علاوه بر این، مادة بی حس کننده در امتداد سیر پوستی برش پوستی و بافت زیر جلدی تزریق می شود. مقدار باقی مانده برای استفادة مکرر مناطق درگیر حین سیر عمل نگه داشته می شود. ترکیب دو دارو شروع سریع و کنترل طولانی درد را به همراه دارد. بی حسی منطقه ای مانند اپی دورال انتخاب دیگری است که برای بیمارانی که نمی توانند بیهوشی عمومی را تحمل کنند، در نظر گرفته می شود. این روش با راحتی بیشتر بیمار همراه است، مزیت های دیگر بی حسی موضعی و منطقه ای شامل توانایی سرفه کردن بیمار یا مانور والسالوا برای امتحان کردن درستی ترمیم می باشد. چند منظوره بودن انتخاب های بیهوشی، یک مورد شایع مورد بحث برای مدافعین ترمیم های باز هرنی اینگوینال می باشد. با این حال، اکثریت اعمال جراحی، با استفاده از بیهوشی عمومی انجام می شوند که بیشترین راحتی را نسبت به سه انتخاب دارد. پیشرفت در مراقبت حول و حوش عمل، امکان استفاده از بیهوشی عمومی گسترده را در وضعیت های جراحی سرپایی فراهم کرده است. مواد بی حس کننده طویل الاثر یا کوتاه الاثر را می توان برای برش ها در پایان عمل برای طولانی کردن کنترل درد استفاده کرد. عوارض شامل انفارکتوس میوکارد، پنومونی آسپیراسیون می باشند. خطر این عوارض با استفاده از بی حسی موضعی کاهش می یابد ولی متخصصین بیهوشی ممکن است ترجیح به آرام بخشی کامل بیمار و کنترل راه هوایی داشته باشند. باید توجه کرد که بیشترین این اعمال که تنها توسط بی حسی موضعی انجام می شوند، در مراکز اختصاصی فتق انجام می‌شوند (1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


6 7

مقالات پیشنهادی

بیهوشی عمومی

بیهوشی عمومی برای انجام اعمال جراحی روی اندام ها در بیمارانی که سابقه بیماری های قلبی عروقی و سایر بیماری های سیستمیک دارند.

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

تنگی کانال نخاعی و اسپوندیلولیستزیس

کُزاز

کُزاز

خونریزی گوارشی

خونریزی گوارشی

بی اختیاری ادراری

بی اختیاری ادراری

تب مالت

تب مالت

ریفلاکس

ریفلاکس

بيماري هاي كليوي

بيماري هاي كليوي

هپاتیت

هپاتیت

فتق

فتق

تیروئید

تیروئید

آويشن شيرازي

آويشن شيرازي

دیدگاه های ارزشمند شما
هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.

هادی
5 ساعت پیش

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است.