تیروئید

1.1.       کلیات

1.1.1.    جنین شناسی غده تیروئید:

غده تیروئید در هفته سوم جنینی از پیشین روده بدوی (در قاعده زبان در مجاورت فورامن سکوم) منشاء می گیرد. جوانه داخلی تیروئید (از منشاء سلول اندودرم) در حین نزول در قدام گردن، از طریق مجرای تیروگلوس که پوشیده از سلول اپیتلیال است ارتباطش را با فورامن سکوم حفظ می کند. جوانه خارجی تیروئید به صورت جفت و از منشأ اکتودرم (اجسام التیموبرانکیال) در چهارمین بن بست حلقی می باشد و دربرگیرنده سلول های C یا سلول های پارافولیکولر مولد کلسی تونین بوده و در بخش خلفی فوقانی غده قرار می گیرد. فولیکول های تیروئید در هفته هشتم ظاهر گشته و تولید کلوئید از هفته یازدهم آغاز می شود (22،23).

1.1.2.   آناتومی غده تیروئید:

غده تیروئید به رنگ قهوه ای و با قوام سفت در پشت عضلات استرنوتیروئید و استرنوهیوئید واقع شده است. وزنی در حدود 20 گرم دارد که بر حسب وزن بدن و دریافت ید تغییر می کند. لوب های تیروئید در مجاورت غضروف تیروئید واقع شده و از طریق ایسم در خط وسط به هم متصل می شوند. ایسم درست در پایین غضروف کریکوئید واقع شده است. لوب های تیروئید از بالا تا وسط غضروف تیروئید ادامه می یابند و از سمت خارج با  غلاف کاروتید و عضله SCM مجاورت دارند. غده تیروئید توسط فاسیایی پوشیده شده است که اتصال شلی به آن دارد و ادامه فاسیای عمقی گردن است. کپسول واقعی تیروئید به صورت یک لایه نازک فیبروز است که محکم به آن چسبیده است و با تیغه هایی که به درون غده می فرستند آن را به لوبول های کاذبی تقسیم می کنند (22،23).

1.1.3.  علائم بالینی ندول های تیروئیدی:

بيشتر ندول‌هاي تيروئيد هيچ علامتي ندارند. معمولاً پزشك يا خود بیمار ممكن است توده‌اي در گردن خود، بیابد. اگر ندول،  از سلول‌هاي تيروئيد تشكيل شده باشد كه به طور فعال ( بدون در نظر گرفتن نياز بدن ) هورمون تيروئيد توليد مي‌كنند، بيمار ممكن است از علائم پركاري تيروئيد شكايت داشته باشد. تعدادی از بيماران، ممكن است از درد در ناحيه گردن، فك و يا گوش شكايت داشته باشند. اگر ندول به اندازه‌ كافي بزرگ باشد مي‌تواند سبب اشكال در بلع، و يا تنگي نفس شود. بندرت گرفتگي يا خشونت صدا ممكن است به علت درگیری  اعصاب راجعه حنجره توسط ندول بوجود آيد (22).

1.1.4.  راههای تشخیص ندول های تیروئیدی:

از آنجا كه بيشتر مبتلايان به ندول تيروئيد بدون علائم هستند، غالب آنها  در حين معاينه فيزيكي گردن به علت ديگر كشف مي‌شوند. پس از پيدا كردن یکندول، باید فهمید که این ندول در زمينه بيماري زمينه‌اي ديگر مانند كم‌كاري يا پركاري تيروئيد است يا خير؟با معاينه تيروئيد تا حدی خواهیم فهميد كه آيا غده تيروئيد بزرگ است یا نه و آيا ندول متعدد است یا خیر؟ بيشتر بيماران داراي ندول‌ تيروئيد داراي عملكرد نرمال تيروئيد هستند. تشخيص سرطاني بودن گره‌ تيروئيد با معاينه باليني و تست‌هاي عملكرد تيروئيد به ندرت به تنهايي امكان‌پذير است ، در نتيجه بررسي ندول ‌ تيروئيد معمولاً نياز به آزمايشات مخصوصي مانند بيوپسي با سوزن ظريف، سونوگرافي از تيروئيد و اسكن تيروئيد دارد (22،23).

1.1.5.  نمونه‌برداري با سوزن ظريف (FNAB)

نمونه‌برداري با سوزن ظريفFNAB (Fine Needel Aspiration Biopsy)مي‌تواند در مطب پزشك انجام شود. اين كار نياز به آمادگي خاصي (مانند ناشتا بودن) ندارد. برايFNAB ، از يك سوزن بسيار ظريف23یا 25 متصل به سرنگ CC10براي برداشتن سلول‌هايي از ندول تيروئيد استفاده مي‌كند. معمولاً نمونه‌هايی از قسمت‌هاي مختلف گره گرفته مي‌شود تا پزشك شانس بيشتري براي پيدا كردن سلول‌هاي سرطاني داشته باشد. پس از آن سلول‌ها توسط يك پاتولوژيست زير ميكروسكوپ مورد بررسي قرار مي گيرد. نتيجه FNAB معمولاً شامل يكي از موارد زير است: 1) خوش‌خيم(65%)،  بدخيم(5%)، مشكوك (20% )و ناكافي(10%). منظور از موارد مشكوك همان فوليكولار یا هرتل سل آدنوما/كارسينوما مي‌باشد که این دو مورد از هم به کمک FNAB قابل افتراق نیست. در مواردی که نمونه ناكافي باشد، FNABباید تکرار شود (22).

1.1.6.   اسكن تيروئيد:

 از مقادير كمي از يد راديواكتيو ( I-123I-131or ) براي تصویر برداری از غده‌ي تيروئيد استفاده مي‌شود.
تصاویر به دست آمده ازآن، نه تنها اطلاعاتی راجع به اندازه و شکل از تيروئيد فراهم می کند، بلکه پراکندگی فعالیت درون غده‌ را نیز نشان می دهد . جواب اسكن به صورت ندول سرد (Cold) که يد راديواكتيو راکمتر از بافت اطرافش جذب مي‌كند یا داغ (Hot) که  يد راديواكتيو را بیشتر از بافت اطرافش جذب مي‌كند، گزارش می شود. احتمال سرطان در ندول داغ،از ندول گرم، بیشتر است (23).

1.1.7.  سونوگرافيتيروئيد:

سونوگرافي تيروئيد روش بسيار حساس براي تشخيص ندول كيستيك از توپر است و مي‌تواند اندازه گره را دقيقاً مشخص كند. همچنين سونوگرافي مي‌تواند ندول هایی را كه توسط جراحي برداشته نشده‌اند، از نظر تغييرات اندازه (بزرگتر يا كوچكتر شدن) دقيقاً بررسي كند. بعضي از مشخصات سونوگرافي خاص، بيشتر در ندول های سرطاني ديده مي‌شوند ولی با وجود اين، نمي‌توان از سونوگرافي به تنهايي براي تشخيص سرطان تيروئيد استفاده كرد. سونوگرافي همچنين مي‌تواند در حين انجام نمونه‌برداري براي تعيين محل دقيق سوزن جهت نمونه گیری، مخصوصاً براي ندول هایی  كه به سختي لمس مي‌شوند يا قابل لمس نيستند، استفاده شود(FNA guidedbiopsy) (22،23).

1.1.8.  بیماری های تیروئیدی نیازمند به درمان جراحی:

بیماری گریوز: هدف از جراحی در بیماری گریوز، کنترل کامل و مداوم بیماری با حداقل عوارض (آسیب RLN و هیپوپاراتیروئیدی) است. روش های جراحی مورد استفاده شامل تیروئیدکتومی توتال (در صورت وجود کنسر)، تیروئیدکتومی ساب توتال و لوبکتومی توتال در یک سمت و تیروئدکتومی ساب توتال در سمت مقابل (روش Hartle-Dunhill) می باشد.اندیکاسیون های جراحی در بیماری گریوز در زمانی است که درمان با ید رادیواکتیو (RAI) ممنوع باشد که شامل ؛ 1.وجود کنسر اثبات شده یا ندول های مشکوک تیروئید، 2. بیماران جوان، 3. زنان حامله یا زنانی که بلافاصله بعد از درمان قصد باردار شدن دارند، 4. حساسیت شدید نسبت به داروهای ضد تیروئیدی، 5. وجود گواتر بزرگی که باعث ایجاد علائم فشاری شده باشد و 6. بیمارانی که تمایلی به RAI ندارند. اندیکاسیون های نسبی برای جراحی بیماران مبتلا به گریوز نیز شامل؛ 1. بیماران مبتلا به افتالموپاتی متوسط تا شدید (بویژه سیگاری ها)، 2. بیمارانی که می خواهند هایپرتیروئیدی آنها سریعاً کنترل شود و از شانس یوتیروئید شدن هم برخوردار باشند و  4. بیمارانی که پذیرش دارویی ضد تیروئیدی را ندارند (22،23).

گواتر: هرنوع بزرگی غده تیروئید را گواتر می نامند. اکثر موارد گواتر غیرسمی بوده و در اثر تحریک TSH ایجاد می شود. گواتر ممکن است به صورت منتشر، ندولار یا مولتی ندولار باشد. بیماران یوتیوئید مبتلا به گواتر کوچک منتشر، معمولا نیازی به درمان ندارند. تجویز هورمون تیروئید ممکن است باعث کاهش یا تثبیت اندازه گواتر شود که بیشرین تاثیر آن بر گواتر کوچک منتشر است. گواتر اندمیک هم با تجویز ید درمان می شود. اندیکاسیون های رزکسیون جراحی در گواتر عبارتند از: 1.تداوم رشد گواتر علیرغم سرکوب T4، 2. وجود علائم انسدادی، 3. گسترش ساب استرنال، 4. شک به بدخیمی یا اثبات آن با FNA و 5. مسائل مربوز به زیبایی. روش جراحی انتخابی در گواتر، تیروئیدکتومی ساب توتال بوده و درمان مادام العمر با T4 جهت پیشگیری از عود بیماری ضروری خواهد بود (22،23).

گواتر مولتی ندولار توکسیک: این بیماری معمولا در سنین بالاتری دیده می شود و غالباً سابقه گواتر مولتی ندولار غیرتوکسیک وجود دارد. درمان ارجح این بیماران به صورت رزکسیون جراحی به شکل ساب توتال تیروئیدکتومی به روش Hartle-Dunhill می باشد. گاهی اگر هیچگونه بافت طبیعی تیروئیدی وجود نداشته باشد، ممکن است تیروئیدکتومی توتال ضرورت پیدا کند (23).

بیماری های بدخیم تیروئیدی: کانسرهای تیروئیدی کمتر از 1% تمام بدخیمی ها را تشکیل می دهند (%2 در زنان و %5/0 در مردان) و اکثراً به صورت توده های قابل لمس در گردن تظاهر پیدا می کنند (22).

کارسینوم پاپیلاری (PTC): حدود %80 تمام بدخیمی های تیروئیدی را  در مناطقی که کمبود ید وجود ندارد تشکیل می دهد و به عنوان کنسر غالب تیروئیدی در کوکانی که سابقه تماس با اشعه را داشته اند شناخته می شود. شیوع آن در زنان 2 برابر مردان بوده و در میانگین سنی 40-30 سال شیوع بیشتری دارد. تشخیص براساس شرح حال، معاینه و با FNA از تیروئید یا غده لنفاوی به اثبات می رسد. متاستاز به غدد لنفاوی به ویژه در کودکان و بالغین جوان شایع است. متاستاز به دور دست در ابتدا نادر است اما در نهایت در %20 موارد رخ می دهد. شایع ترین محل متاستاز به ریه ها و پس از آن استخوان، کبد و مغز می باشد. چند کانونی بودن PTC در %85 موارد دیده می شود و با افزایش خطر متاستاز به غدد لنفاوی گردن و ندرتاً با تهاجم به نای، مری و RLN همراهی دارد. بیماران مبتلا به تومورهای پرخطر (بر اساس طبقه بندی) یا تومورهای دوطرفه بایستی تحت جراحی تیروئیدکتومی توتال یا ساب توتال قرار بگیرند. همچنین توصیه می شود که حتی بیماران مبتلا به توموهای کم خطر نیز تحت جراحی تیروئیدکتومی توتال یا ساب توتال قرار بگیرند (22،23).

کارسینوم فولیکولر (FTC): %10 تمام کنسرهای تیروئیدی را تشکیل داده و بیشتر در مناطق کمبود ید رخ می دهد. در زنان شایع تر بوده (3 به 1) و متوسط سن تظاهر آن در 50 سالگی می باشد. FTC معمولا به صورت ندول منفرد تیروئید تظاهر پیدا می کند و گاهی سابقه گواتر طولانی مدت و رشد سریع ندول وجود دارد. درد بجز در موارد خونریزی به داخل ندول ناشایع است. با وجود این که ممکن است متاستاز به دوردست وجود داشته باشد، اما برخلاف PTC، وجود لنفادنوپاتی گردنی در هنگام تظاهر FTC ناشایع است (%5). FTC اکثراً دارای کپسول است. فولیکول ها وجود دارند اما ممکن است مجرای آنها فاقد کولوئید باشد. بدخیم بودن ضایعه با تهاجم کپسولی و عروقی مشخص می شود. در مورد لزوم تیروئیدکتومی  توتال برای کانسرهای فولیکولار با تهاجم کمتر، اختلاف نظر وجود دارد، اما برای تومورهای که با تهاجم آشکار یا تهاجم عروقی با یا بدون تهاجم کپسولی همراهند و همچنین برای ضایعات فولیکولار بزرگتر از cm4 در افراد سالمند، بایستی تیروئیدکتومی توتال انجام شود تا بتوان از ید 131 برای شناسایی و از بین بردن متاستازها استفاده کرد (22،23).

کارسینوم مدولاری (MTC): %5 بدخیمی های تیروئیدی را تشکیل می دهد و منشأ آن از سلول های C یا سلول های پارافولیکولر تیروئید است. سلول های C مسئول ترشح کلسی تونین می باشند که اثر ناچیزی در تنظیم متابولیسم کلسیم دارد. MTC در %75 موارد به صورت تک گیر و در %25 موارد به همراه طیفی از سندرم های ارثی نظیر MTC خانوادگی، MEN2A و MEN2B رخ می دهد که همه آنها ناشی از جهش پروتواونکوژن RET در رده سلول های زایا می باشند. MTC معمولاً به صورت یک توده گردنی تظاهر می یابد که در %20-15 موارد با لنفادنوپاتی قابل لمس گردن همراه است. درد موضعی و مبهم در بیماران مبتلا به MTC شایع تر است. نسبت ابتلای زنان به مردان 5/1 به 1 بوده و در رده سنی 60-50 سال تظاهر پیدا می کند. تشخیص MTC با شرح حال، معاینه بالینی، افزایش کلسی تونین یا CEA و FNA به اثبات می رسد. این تومورها معمولاً دو طرفه اند. به دلیل احتمال بالای چند کانونی بودن MTC، سیر تهاجمی و عدم پاسخ به درمان با ید 131، تیروئیدکتومی توتال به عنوان درمان انتخابی آن در نظر گرفته می شود (22،23).